原创 发现乳房内结节或肿块怎么办?
2019年12月14日 【健康号】 孙建

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      随着大家对乳腺健康的重视,乳腺内不论是可触及的大肿块,还是超声发现无法触及的小结节都越发常见。对于可触及的大肿块,以及无法触及但超声等影像检查高度显示为乳腺癌的结节,医患双方都会选择手术,一般没有争议。但对于无法触及且超声提示良性可能大的肿块,如何治疗意见很不统一,即使医生之间也如此,我对此的诊疗原则如下:

 

1,乳内结节的病理诊断和分析

      首先,界定一下所要讨论的超声下结节的范围:由正规医院检查的低回声结节。其边界特征清晰或不清晰、形态特征规则或不规则,内部回声均匀或不均匀,供血血管有或没有。BI-RADS分级主要是3级,偶有2级或4a级。无回声结节几乎都是囊肿,就算诊断时写了3级,一般不手术。4b-5级的低回声结节癌的可能性明显增大,多需要尽早穿刺活检或切取/切除活检,策略明显不同于本文讨论的结节。

      其次,介绍一下这些结节手术活检的病理结果:纤维腺瘤(或正在形成的瘤化趋势)约50%,小叶增生约35%,囊肿及其他良性疾病约10%,乳腺癌约2~8%。且这一结果比例在不同的超声描述的肿块又有所区别:如形态规则而边界较不清晰者小叶增生更多见些,而边界清晰形态规则或不规则者纤维腺瘤可能更大些,多发肿块良性可能性更大。多发肿块者几乎都是相同的病理诊断,或少见情况下其中部分肿块是小叶增生,几种肿瘤同时见于同一患者极罕见,等等。这些只是大致的规律。现实中,超声影像诊断和病理诊断的对应性还是比较差的。理论上,上述的任何结节都不能绝对排出恶性可能,但可能性大小不一样。

 

2,治疗的前提是明确诊断

      几乎所有这样的患者见到医生的第一句话都是:要紧吗?要开刀吗?吃药行吗?其实回答这三个问题之前要搞清楚:这个(些)结节到底是什么?明确的诊断是回答病情严重性和决定治疗措施的前提。超声报告上很多时候就是“结节”,至多加上“纤维腺瘤可能”,“乳腺病可能”,谨慎点的超声医生还会写“请结合临床进一步检查”。不要苛求超声技术,更不要责怪超声医生“滑头”。超声作为一种方便的影像技术,在检查乳腺方面得到的诊断结果,较医生的手法触诊结果已经进了一大步,但并不是最终诊断。需要确切地知道结节是什么,唯一的途径就是手术活检得到病理诊断。病理诊断是所有诊断中的最高诊断,是“金标准”。不是知道了是什么才手术,而是手术了才知道是什么。纠正两个很普遍的认识误区:手术不仅是治疗的方法,也是最准确的诊断方法;B超(以及其它一些影像检查)有很大诊断价值,但不是万能的。

      虽然对医生来说这是乳腺小手术,但对一些患者来说手术是痛苦的大事,而且毕竟这些结节大多数是良性的。这时候不同性格的患者会有不同的决断:谨慎的人会宁愿挖出来送去“切片化验”,哪怕结果只是小叶增生而已;怕手术的人会宁愿保守治疗吃药,也不要开刀,哪怕担点癌症风险。医生同样可以分为这样两大类。在此,首先分析这两大类治疗方案的利弊。

 

3,选择非手术随访方案

      非手术的治疗要承担三种风险:

     1,现在是肿瘤吗?尤其是癌吗?BI-RADS分级3级的结节癌的风险一般是0~2%。

     2,以后会变癌吗?该结节如果是纤维腺瘤,癌变的风险一般在0.1%左右,一般认为风险不大。但如下情况需要引起特别重视:A,有些类型的良性疾病会增加癌症风险的,如乳头状瘤的风险可达3-8%,良性分叶状肿瘤容易复发且恶变的可能。如果曾经乳腺病理活检结果是这类情况的患者,再次发现的结节是同样病变的可能性显然是存在的。B,各大指南把如下患者称为乳腺癌高危患者:有明显的乳腺癌遗传倾向者或家族史者(可能需要做相应的基因检测,见我其它文章); 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ,LCIS)的患者;既往30岁前接受过胸部放疗的患者。对于这些患者,虽然B超结论还是3级的结节,建议手术要积极。C,如果出现或即将出现体内雌激素水平长期增加的情况,如试管婴儿、自然妊娠或由于妇科疾病需要长期服用雌孕激素类药物,3级结节癌变风险也是增加的。建议切除肿块再怀孕或用药

    3,就算一直是良性的不癌变,结节既然可以从无到有,很多情况下也可以从小到大的。尤其是在妊娠期间,或由于妇科疾病需要长期服用雌孕激素类药物,这种可能性比癌变风险要大多了。结节大到一定程度,就不再适合微创手术了,再决定手术的话就只好传统的大切口手术了。对于爱美的年轻女性来说,这也算是一种风险。

  为了把上述风险降到最低,我们需要从两方面着手:

     1),尽量减少肿块增多增大的可能。

       众所周知,纤维腺瘤和小叶增生虽然是不同疾病,但病因都部分是体内性激素刺激腺体所致。目前治疗小叶增生的西药基本是为了拮抗雌性激素作用的,中药一般有疏肝理气,活血化瘀,软坚散结等不同功效,西医药效学研究显示,降低和对抗体内性激素作用也是其重要机制。如果这结节是结节样的小叶增生,可能会消失或减小,临床上有时可见到复查到超声上一些小的结节没有了(但不排除是不同B超医生依据各自临床经验,主观判断上的差异导致的假象);如果是纤维瘤,一般不会减小,但可能会抑制其增大和新的纤维腺瘤形成,这只具有理论上的可能性,不能据此得出吃药可以把结节吃没了的结论。如果由于小叶增生的活动状态等需要服药,以及饮食心情调整,可能会带来这方面的微弱好处。临床上很多患者依然会肿块增多增大的,这正说明目前没有这方面的特效药。

     2),长期密切超声随访以便及时发现病情变化。

       超声复查最好选择与前次超声检查相似的月经时期,以增加可比性,但这一点并非必须。如果结节变小,可以认为基本是小叶增生结节;如果结节维持原状,则可能是小叶增生和良性肿瘤,基本不考虑乳腺癌,因为乳腺癌几乎不会老老实实休眠的,可以继续随访观察;如果结节明显变“大”或变“怪”,则小叶增生和良性肿瘤可能性虽然有,但乳腺癌可能增大,应及时手术活检,一般还不至于有严重后果。

      间隔时间一般来说3个月左右的间隔为宜,具体时间可据超声的具体描述来定。随访多久为妥?目前没有统一意见,我个人意见是参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》对于钼靶下BI-RADS 3级的随访规定,也定为2-3年,如果结节的超声影像长期没有变化也可以认为是稳定的,延长随访间隔至半年到一年。有些患者把这当作是一块心病,多次超声检查搞得烦了,一狠心手术切除活检了事。

 

4,选择手术的方案

         手术首先可以明确肿块到底是什么,如果是良性的,同时也达到了治疗的目的;如果是恶性的,起到了尽早及时发现的作用。决定手术治疗的患者很喜欢问一个问题:切除后就“断根”了吧?这种心情完全可以理解,作出“挨一刀”的决定是要下很大的决心的,当然希望有最好的结果,无可厚非。但手术后肿块再次出现是必须面对的风险:

      肿块是否会再次出现分为两者情况:“再发”和“复发”,复发是原有肿块残留后继续增大的情况,和病变的性质也有关系,如分叶状肿瘤较易复发;另外,任何手术都有一定的残留复发率,这样说不是要逃避责任,而是实事求是。医生要以认认真真甚至是战战兢兢的态度对待每一例手术,同时努力提高自己的手术技能,争取把残留的机会压到最低,绝不能以此为借口就放松对自己的要求。

       再发是在乳腺其它部位,甚至就在手术的邻近部位再长出新的肿块。肿块的发生是由乳腺内环境决定,手术切除已有肿块并不改变内环境,所以不会增加也不会减少再发的风险。而且越是结节多发的,越说明该患者有易于长结节的“素质”,越预示容易再发。有些患者认为,有老肿块坐镇会“吓唬住”新肿块出现,一旦切除老肿块,新的就会层出不穷,这显然比较幽默。调整饮食心情和及时治疗活动性的小叶增生一定程度上会减少这一风险,但很多时候“内因是根本,外因是条件”。

      还有的患者认为手术后乳房会彻底的“天下太平”,每次月经前的疼痛就应该消失,这种更高的期望显然是更不可能的。因为手术只是针对肿块,对乳腺里广泛存在的小叶增生没有任何改变,后者是疼痛的原因。曾遇到患者认为术后伤元气,象坐月子那样大吃大补导致小叶增生疼痛症状加重,自认为是刀口疼痛发炎看急诊的趣事。

      手术也总是有风险的,小手术是小风险,不手术才没有风险。比如切口感染和局部渗血,血肿形成等等。一次性切除的肿块越多,这些风险越大。这需要患者的理解和医生的积极对症处理。

      至于这类肿块穿刺活检,可以施行。但穿刺结果绝大多数是良性,接下来肿块留着随访B超观察?还是依然切除之?也都可以。临床实际情况是绝大多数患者选择后者,进而直接选择切除活检,不想“额外”多一道穿刺的“手续”。

 

5,多发结节的手术方案选择

       临床上还会遇到一种很头疼的问题:超声报告的结节很多,甚至几十枚,布满乳房。这时候怎么手术?全部切除不大现实,这样乳腺要变成“马蜂窝”了,创伤很大,要上全身麻醉才行。而且这种患者本来就极易再次长出大批结节。

       我的建议是退而求其次,选超声图像上肿块“个头大的”、“样子怪的”和“生长快的”结节进行活检。双侧的结节先切除肿瘤可能性小的一侧,或使用完全独立的双套器械分别施行。剩下的结节按照前述方法观察随访。原因如下:1,这样的肿块恶性风险更大些。2,即使完全切除,再次生长的机会也很多,且可能有目前超声尚无法发现的小结节已经存在,切不胜切。3,越是多发的,是恶性肿瘤的机会越小。剔除其内“个头大的”、“样子怪的”和“生长快的”的肿块,也就可密切随访。

       目前有另一种激进的做法已经有医生施行:皮下腺体切除术,彻底切除全部腺体组织,完全清除生长结节的基础,“皮之不存,毛将焉附?”然后做假体隆胸。愿意如此做的患者还是很少的。个人认为适用于有癌症家族史或以前曾活检出癌前病变者,如患者有强烈意愿也可考虑。

 

6,超声BI-RADS分级对于决策的指导价值

       2003年,美国放射学会(ACR)把由其制定的钼靶影像BI-RADS分级扩展到超声领域。对不同级别给出其乳腺癌恶性率和对应的处理建议:如Ⅱ级恶性率0%,Ⅲ级恶性率小于2%,可以密切随访;Ⅳa恶性率2~10%,Ⅳb恶性率10~50 %,Ⅳc恶性率50~94 %,需要手术活检;Ⅴ级恶性率达到95%以上,及早活检。这为及时准确发现乳腺癌做出了很大贡献。目前国内的超声检查给出BI-RADS分级的报告也越来越多。本文所讨论的肿块,如果超声报告中还没给出BI-RADS分级,按我的经验,基本可归为BI-RADSⅢ级,少部分可归为Ⅱ级或Ⅳa级。

      但我认为:这一规定对于Ⅲ级肿块一刀切地认为随访即可,有武断的嫌疑,有些小心谨慎的病人会长期背上思想包袱,没有体现决策上的个体化;另外这些建议仅关心乳腺癌的不可漏诊问题,对于“良性”肿块的治疗问题却不予考虑,似乎乳腺只有乳腺癌这一种疾病,隐藏其后的“除癌不算病”的观念有点不够人文关怀。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》指出:超声检查的BI-RADSⅢ级病灶,如果患者要求或临床其他考虑,也可考虑活检。显然这更加合理。前面已说过,这些肿块很大一部分是纤维腺瘤,众所周知,手术切除是纤维腺瘤等非恶性肿瘤的唯一治疗方式,不管这一肿瘤的体积如何。

    所以,我们常规对此类病人告知此肿块的癌危险度和可能的病理类型,建议首选手术活检,也可选择密切超声随访。由患者决定是否手术。手术具有双重属性,诊断性的活检和治疗性的切除。

 

7,结论及题外话

       综上所述,对于高度怀疑恶性的乳腺肿块要及时活检。恶性征象不明显者,可以结合具体的超声描述,患者既往病史,向患者说明随访和手术两种选择的利弊,由患者自己决定。

      可以说,之所以超声下容易发现这么多结节,且很难区分纤维腺瘤和小叶增生的结节,是由于超声这一技术自身的局限性所致,包括超声在内的影像诊断和病理诊断的对应性还是有待提高的,其在检查纤维腺瘤方面具有高敏感性而低特异性。这一技术和钼靶一起构成了乳腺辅助检查的两大主要武器,难怪有这样担心和苦恼的患者很多了。超声医生和工程师正在为解决这个难题而努力,临床医生则要能够认清目前的科技现状,作出适合的决策。

    

    

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