再生障碍性贫血中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波

【概述】

再生障碍性贫血是指由于骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和出血为特征。

【病因】半数以上患者无明确病因可寻

（一）    化学因素

• 抗肿瘤药物

• 氯霉素

• 接触苯及其相关制剂

• 化学物质。

（二）物理因素 

• γ射线和X射线等高能射线

（三）生物因素 

• 病毒感染，其中以病毒性肝炎为重要。

• EB病毒、微小病毒

• HIV病毒。

【临床表现】  再障的临床表现与全血细胞减少有关。

（1）        贫血，贫血严重者需反复输血支持。

（2）        粒细胞减少，易发生感染并出现不同程度的发热。

（3）        血小板减少。常见皮肤粘膜出血，如出血点、鼻出血、牙龈出血、血尿及月经过多等。

【实验室和特殊检查】

（1）血常规检查；

（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。

（3）骨髓活检。

（4）免疫分型。

（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。

（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。

（7）PNH克隆。

（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群及细胞因子、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。

（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del（5q33）、del（20q）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。

（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或CT等）。

【AA严重程度确定】

1. 重型AA诊断标准：

（1）骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。（2）血常规：需具备下列三项中的两项：ANC<0.5×109/L；网织红细胞绝对值<20×109/L；

PLT<20×109/L。（3）若ANC<0.2×109/L 为极重型AA。

2. 非重型AA 诊断标准：未达到重型标准的AA。

【治疗选择】

1. 1.        HLA相合同胞供者异基因造血干细胞移植

适用条件：

（1）        年龄≤35岁、有HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；

（2）        年龄>35岁的重型AA患者，ATG/ALG 联合环孢素治疗失败。

1. 2.      HLA相合的无关供者造血干细胞移植

适用条件(需同时满足以下条件)：

（1）        HLA完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者；

（2）        年龄<50 岁（50~60 岁间，须一般状况良好）；

（3）        重型或极重型AA患者；

（4）        无HLA 相合的同胞供者；

（5）        至少1 次ATG/ALG和环孢素治疗失败；

（6）        造血干细胞移植时无活动性感染和出血。

1. 3.      左旋咪唑联合环孢素、中成药（郑以州方案）

（1）        中国医学科学院血液病医院血一科郑以州教授独创；

（2）        适合所有类型的再生障碍性贫血；

1. 4.      ATG/ALG 联合CsA

（1）        35岁＜年龄＜50岁的重型或极重型AA患者

（2）        无HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；

（3）        输血依赖的非重型AA患者

1. 5.      CsA

（1）    治疗再障的常用药物

1. 6.      艾曲波帕、TPO、IL-11

（1）        艾曲波帕（Eltrombopag）是血小板受体激动剂，美国FDA 已批准用于难治性重型AA的治疗。

（2）        重组人血小板生成素（TPO）及白细胞介素11（IL-11）也可与IST 联合治疗AA。

1. 7.      雄激素（康力龙、达那唑）

（1）        可以刺激骨髓造血，是AA治疗的基础促造血用药