本文转载自中医家

作者简介

欧阳卫权，博士，副主任医师，现任世界中医药联合会经方专业委员会委员、中华中医药学会名医学术思想研究分会委员、广东省针灸学会皮肤病专业委员会常委兼秘书、广东省中医药学会中医外治法专业委员会委员，是第五批“全国老中医药专家学术经验继承工作”的继承人、南方医科大学“李可中医药学术流派传承基地”客座教授。先后师承“国医大师”李振华、禤国维，“古中医流派”李口等著名老中医。

从事中医临床工作20年，致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究，重视对人体阳气的顾护，善于发挥中医整体调理及个体化治疗的优势。擅长运用经方治疗(1)荨麻疹、湿疹、血管炎、带状疱疹神经痛、红斑狼疮等疑难皮肤病;(2)发热、咳喘、胃肠病、痹症、月经不调等各科疑难病症;(3)各类亚健康状态的体质调理。主编、副主编专著5部，发表论文10余篇，主持及参与各级课题8项。出版个人专著《<伤寒论>六经辨证新探--经方辨治皮肤病心法》，影响较大。

痤疮是常见病多发病，但临床上并不容易治疗。这次欧阳老师跟大家分享了自己运用六经辨治痤疮的体会，将整体辨证和局部皮损辨证相结合，采用经方治疗却又不拘泥于条文。通过对方证体质的判断以及把握方证之间的细微差别，合理地加减变化、合方，大大拓展了经方的应用。最可贵者，历数了六经辨治痤疮种种方证，示人以法，岂止限于痤疮乎?

各位同道晚上好。痤疮在临床上十分常见，但是并不好治，不像疗疮、疮疖等，吃了药很快就能消。根据皮疹的不同分型，比较常见的有丘疹型、脓疱型、结节型、囊肿型，还有严重的聚合型痤疮;根据临床轻重程度，可以分成轻度、中度、重度。今天，我就着重分享运用六经辨证诊治痤疮的一些体会供大家参考。

一、痤疮的病因病机

《黄帝内经》:“汗出见湿，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为皱，郁乃痤。”可以看出，《黄帝内经》里认为痤疮是因为寒薄导致郁，也就是内郁生热引起痤疮。《诸病源候论》:“面包者，谓面上有风热气生包，头如米大，亦如谷大，白色者也。"认为肺部的风热导致痤疮的发生，后世古籍也有类似的记载，像《外科正宗》认为是血热郁滞不散引起的，《外科启玄》也说是因为肺气不清，受风而生，《医宗金鉴·外科心法要诀》也说是由肺经血热而成。综合来说，基本认为痤疮是由于肺风、肺热，肺经的血热郁滞而生的。

所以临床上，枇杷叶丸、黄芩清肺饮等，外用的颠倒散、杏黄散，都会有一定效果。现本科教材里把痤疮分型论治，肺经风热选用枇杷清肺饮;胃肠湿热选用茵陈蒿汤加减治疗;痰湿瘀滞选用二陈汤合桃红四物汤加减治疗。但是教材的分型论治只能说是把中医简单化，对于初学者来说是作为一个大体的范本和方向，教你在临床上学会一个大致的初步的辨证来选方用药，但并不等于是临床辨证论治的金标准。

二、治疗痤疮的心得

我在临床上还是坚持用纯中医的方法来治疗疾病，同时一直钻研用六经辨治的方法用经方来治疗疾病，看看纯中医在临床上到底能够解决多少、多大范围的问题。对于痤疮我也是这么坚持下来的，慢慢积累了一些心得。

1、整体辨证与局部皮损辨证相结合

运用六经辨证治疗痤疮，最关键的一点，一定要强调整体辨证和局部皮损辨证相结合。

  (1)整体来说，一定要通过望闻问切四诊合参的方式，来收集尽可能详细、准确的临床信息。我更喜欢用信息来代替症状这个词，不仅是患者不舒服的主观感觉才是症状，包括患者的年龄、性别、体型、肤色和皮肤滋润度以及患者语速、神色形态等各方面都是需要抓住的信息。这样才能从整体上把握患者来诊时的状态和平时的状态。病人来诊时的状态，往往可以用阴阳、寒热、虚实来进行描述，也可以用六经的方式大致地判断它属于三阳还是三阴。

  (2)再着重观察患者的皮损。教材里写的比较清楚，比如说颜色红是属于热，有脓头是有热毒，有渗液是属于湿，这些都是比较正确的。但是，鲜红是热，那这个热是局限性的热还是整体的热呢?这个非常关键。很多年轻的女性前来看病，说脸上长了鲜红色的痘痘，是上火了，煲了凉汤喝了以后还难受，拉肚子、痛经更厉害了。我说这不是热，是寒。不能只看一个方面，手是冰凉的，平时又痛经，喜欢拿热水袋捂着肚子，平时很怕冷，面色没有光彩，胃怕凉，喝点凉水就觉得胃不舒服，哪里有热象呢?所以整体是一个虚寒体质。脸上会有红色的疙瘩，是因为“郁而生痤”，热是郁在局部，不是在整体，整体表现是虚寒，局部的热只是其中的一个小范围，不能当成一个全身的热象而用大量的清热解毒药来治疗，这是不对的。因此要强调整体辨证和局部辨证相结合的方法。

  (3)在临床中还必须仔细分析，整体占的权重有多大，局部占的权重有多大，分析它们之间所占的比例，来权衡开方的寒温比例，这个非常关键。某些患者，体质很壮实，表现没有一些虚象，局部表现的是热象。这样肯定就着重在局部皮损上，再结合患者整体的实象，开出一个相对来说偏寒的攻邪的方。但对于另外一些患者，整体的表现明显偏虚偏寒，体质偏弱的状态，即使冒出很多红色的丘疹甚至脓疱，油腻很厉害，这个时候一定要权衡它们之间的比例关系，可予扶正补虚，包括补气补血、调脾胃为主的方，兼顾一下局部的皮疹，稍稍加一些清局部郁热的药就可以了。有一些患者虚的非常严重时，我们甚至要抛开局部的皮损，直接去从补虚扶正的角度来纠正整体的虚寒状态，这时就要以整体为主了。这是六经辨证治疗痤疮的一个注意点，一定要强调整体辨证和局部皮损辨证相结合的方法，这样才有可能把经方用到痤疮上面去。

2、经方的拓展应用

  所谓经方的拓展应用，就是说不能局限于条文。如果局限于条文去寻找相关的证据，会发现没有几个经方能治疗痤疮。举个很常见的例子，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，还有“妇人怀妊，腹中痔痛，当归芍药散主之”。如果过分地注重条文，把它只作为一个治疗妇人腹痛的方，就永远没法把它拓展运用到痤疮的治疗上。我观察到现在很多年轻的女孩子用当归芍药散的机会很多。根据当归芍药散本身治疗的内在的包含了病机状态的一个证。这个证、状态相符合，我们就可以用当归芍药散。

3、方证体质的判断

  很多时候经方治疗痤疮，它表现的并不是像条文所说的症状，而是根据内在所反映的体质状态来判断。比如我常用苓甘五味姜辛夏杏汤加大黄汤治疗激素依赖性皮炎，包括用大小柴胡汤、四逆散等都是从体质状态，而不是单从条文来判断。

  我们可以通过药物组合以方测证，推测方子背后所包含的体质状态，这个在一些慢性病的治疗上是相对稳定的。如果这个方符合这个体质状态的话，就可以选用这个方，或以这个方为基础进行加减来治疗痤疮。

4、注意方证中的细微差别

  比如茵陈蒿汤和当归贝母苦塞参丸都可以下焦湿热。事实上这两个方子是有差别的，把两个方子的差别仔细的分出来，才能更准确应用。

5、注意合方的使用

  临床是比较复杂的，如果只单用某一经方，有时很难完全契合患者的状态，很多情况下是需要合方的。合方的应用能够使经方治疗痤疮的范围大大的扩展。

三、六经辨治痤疮

1、太阳病证方证举例

1.葛根汤

  葛根汤条文讲的是“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。由桂枝汤加葛根、麻黄组成。有些医家把它归为桂枝汤类方，但更多医家把它归为麻黄汤类方。以无汗为特点，它应该是属于麻黄汤的类方，但如果以在桂枝汤的基础上治疗项背强几几，津液不足的角度讲的话，应该把它归为桂枝汤的类方。所以葛根汤包括了桂枝汤和麻黄汤的两个特征，一是出现像桂枝汤营阴不足的状态，更重要的是含有麻黄，适合体质壮实、肌肤紧凑、难以汗出的状态。

  对于局部皮损，一般多见于反复不愈的结节型、囊肿型的痤疮，以头面部和上部反复炎症、脓水出不止为特征。但脓水出不止不等于说他体虚，因为他的虚只是局部的营阴不足。整个体质还是很壮实的，这时用过多的黄芪补托效果并不好。仲景使用小剂量麻黄可以开通玄府，让邪有出路。很多的痤疮反复不愈不是正气不足，很多是玄府闭塞，邪气没有机会出来，这时就可以考虑用麻黄剂。临床上可以根据情况适当地进行加减变化，夹杂湿热可以合用茵陈蒿汤，湿浊可以加平胃散等来治疗。

2.麻杏苡甘汤

  麻杏苡甘汤可用来治疗痤疮，而不只是治一身尽疼的风湿。其中薏苡仁既可以通痹上癌治湿痹，同时也是很好的排脓药。

  关键一点是里面的麻黄跟葛根汤里的用法是一样的。患者出现反复不愈的结节、囊肿型的痤疮，而体质又偏壮实并不虚时就可以使用此方。

  两者的区别在于，葛根汤一定要适于无汗的体质，而麻杏苡甘汤无汗有汗皆可使用。因为麻杏苡甘汤本身就是汗出当风引起的，所以可以是有汗的，但是肌肤腠理还是很致密的，所以可以用麻黄去透发邪气，特别是舌苔偏厚，有湿可发时，可用麻杏苡甘汤来治疗痤疮。

3.五苓散

  五苓散是治疗水饮的，太阳病发汗后，大汗出，如果脉浮，小便不利，微热消渴就用五苓散来治疗。临床上使用五苓散治疗痤疮不一定能看到完整的五苓散证，但可以通过水饮证辨别使用，患者常常脸上表现油腻很甚，这是一种湿，也是水饮的一种。

  但不是所有的油腻性痤疮都用五苓散，五苓散是由桂枝汤变化出来的，那么就符合桂枝汤的体质状态，最典型的体质状态是汗出、恶风。

  此外，还要考虑其他的水饮证据，比较常见的是舌胖大，舌质淡润或者滑润，甚至是水滑。如果有明显的舌红、苔黄厚腻，明显就是湿热状态，就不能用五苓散，可以考虑用茵陈蒿汤等去湿热的方。这个非常关键，一定要辨证这个状态出来才考虑用五苓散。

4、葛根黄芩黄连汤

  葛根芩连汤是治疗湿热的，黄芩、黄连是两味清热燥湿药，葛根清阳明热。这个方可以治疗湿热上熏头面引起的以湿热为主要表现的痤疮。

全身状态有几个点:

  第一是必须是体质壮实，不能像桂枝汤那种表虚自汗恶风的状态。

  第二要肠胃功能好，能吃，如果肠胃功能不好，吃一点就腹胀，那就不合适。

  第三不一定要下利，但如果下利，大便一定很臭，如果不臭就不是葛根芩连汤的适应证，其他还可以看见口干、尿黄等里热的表现