新生儿黄疸
张国庆
（工作单位：上海儿童医学中心新生儿科，宁波市杭州湾医院儿科）
很多家长对于黄疸认识不够。一方面是一部分家长对轻微的黄疸忧心忡忡。另一方面是一些家长对严重的黄疸视而不见，甚至医务人员的孩子也发生胆红素脑病。希望这篇文章对宝妈宝爸有所帮助，如果能够减少一例胆红素脑病的发生那也是功德无量。
1.什么是新生儿黄疸？
大部分的新生儿在生命的早期都会出现皮肤的黄染。50%的足月儿，80%早产儿都会有肉眼可见的黄疸。黄疸就是胆红素在皮肤和巩膜上的颜色。新生儿黄疸时眼泪、尿液也会发黄。

2.黄疸是怎么产生的？
胆红素是血红素降解的产物，主要是由衰老的红细胞分解产生的。新生儿期出现黄疸的原因有两大方面，即胆红素的产生增加，以及胆红素的代谢出现障碍。因为牵涉到过多专业内容，这部分不多说了。

3.黄疸的危害是什么？
胆红素是具有细胞毒性的，尤其是游离的胆红素具有神经毒性，可以导致胆红素脑病。究其原因有以下几点：幼年的脑代谢旺盛，对胆红素的毒性敏感；新生儿血脑屏障发育尚不完善；脑细胞几乎不可再生，死一个少一个。

4.黄疸的病因是什么？
家长总想知道宝宝黄疸的原因是什么。常见的黄疸原因有以下这些：母婴血型不合的溶血（母亲是O型血，孩子是A型或B型血；或者母亲是Rh阴性，孩子是Rh阳性）；头颅血肿、体内的血肿；细菌或病毒感染；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的缺乏（南方更多见）；肝脏代谢胆红素的功能不足；喂养问题（奶量和热卡摄入不足）；母乳性黄疸等。有时候黄疸可能有多重因素导致。现在虽然医学有了很大的进步，还有30%左右的黄疸不能明确原因。
母亲是O型血，孩子是A型和B型血，可能会发生ABO溶血，也可能不发生溶血，个体差异很大。中国人绝大部分是Rh阳性，如果母亲是Rh阴性，父亲是Rh阳性，第一胎一般不会发生溶血，但是第二胎肯定会发生溶血，并且是一胎比一胎严重。因此如果想生二胎甚至三胎的Rh阴性的母亲，在分娩第一胎后，可以注射抗RhD的抗体，可以减轻溶血症状。这种抗体过去香港才有，现在国内少数大的医疗机构好像也进口了。
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症已经纳入了新生儿疾病筛查的范畴。如果有异常，筛查机构会告知家长进行复查。家长拿到新生儿筛查的条形码，也记得按时查查结果。
母乳喂养好处很多，但是母乳喂养的孩子的黄疸是普遍高于吃配方奶的孩子的，具体的原因尚为得到公认。如果停母乳三天，黄疸显著消退，那提示有母乳性黄疸的可能。母乳性黄疸预后良好，还没有因此造成脑损害的报道。

5.黄疸怎么测量？
最简单的方法是目测。用手指按压宝宝的皮肤，松开手指会留下一个印迹，如果看到皮肤是黄色的就存在黄疸。根据经验，颜面黄染，血胆红素的值大于5mg/dl；如果四肢都有黄染了，胆红素值不低于15mg/dl，要赶紧去医院了。但是目测的办法需要一定的经验，即使有经验的老医生也会看走眼。
经皮胆红素测量仪是相对没有创伤也较为准确的方法。一般测量前额、胸部。如果小朋友皮肤比较黑或刚经过蓝光治疗，误差会比较大。此外，任何一种黄疸仪都有测量范围，超出范围也会造成比较大的误差。
抽血查血清胆红素是最准确的方法，只是宝宝要受苦了。化验单上与黄疸直接相关的是总胆红素、直接胆红素和间接胆红素。一般来说，“直接胆红素”+“间接胆红素”=“总胆红素”。家长要注意间接胆红素的数值，因为只有间接胆红素才能进入大脑，造成脑损害。如果是直接胆红素增高，那说明肝实质有损害了

6.什么叫病理性黄疸
家长就诊时喜欢问：“我家娃是不是病理性黄疸？”这个问题即简单又复杂。以下这些情况都是“病理性”的：黄疸持续时间比较长，足月儿超过14天还有黄疸；黄疸退而复现；黄疸出现很早，24小时内出现；黄疸值高，达到需要干预的标准。家长可以自行对号入座。医生更在乎黄疸是不是要干预，而不是刻意区分病理性的还是生理性的黄疸。因为一部分病理性黄疸观察就可以了，不需要治疗，但这并不是说不需要治疗就是正常的。

7.黄疸的治疗办法
晒太阳可以退黄疸。原则上日光浴时间越长，身体晒的面积越大，退黄效果也越好。但是要注意环境温度，晒个太阳着凉或晒伤可不好，适可而止。隔着玻璃窗晒效果差点，但也有作用。有的家长冬天在家里开着空调，把孩子脱光了晒太阳，机智！
看门诊，医生常用的药物是茵栀黄，一种中成药，可以促进胆汁的分泌和胆红素的排泄。可以认为就是让胆红素从大便里排出来。副作用是腹泻、呕吐、影响食欲。我用药前都会和家长说清楚，担心小朋友肠胃功能的家长就不要用了。
益生菌相对安全得多，作用是调节肠道菌群，促进胆红素排泄，但是作用没有茵栀黄明显。
蓝光治疗是黄疸的治疗相对安全有效的治疗方法。作用机理是蓝光将胆红素转换成异构体，从小便排出。绿光也有类似的作用。太阳光（白光）之所以有退黄的作用，是因为太阳光中存在绿光和蓝光的光谱，只是太阳光达不到医院光疗的强度。蓝光对眼睛有伤害，光疗时要带眼罩保护眼睛，同时使用光疗尿布保护会阴，以免对局部皮肤和生殖腺造成伤害。光疗的副作用包括发热、腹泻、皮疹、VitB2分解。因此光疗期间要补充VitB2。
如果光疗情况下，黄疸还在持续升高，或者小朋友达到了换血的标准就要换血了，可以直接把血里的胆红素置换出来，迅速降低胆红素水平。换血要把小朋友全身的血换两遍，还是一项风险相当大的操作，这是医生治疗黄疸的最后一招，也是无奈的选择。

8.可怕的胆红素脑病
医生之所以对黄疸如此紧张，是由于胆红素具有神经毒性，治疗黄疸主要的目的就是预防和杜绝胆红素脑病的发生。胆红素升高到一定程度就可能发生胆红素脑病。早期可以表现为黄疸突然加深、肌张力降低、嗜睡、呕吐、神经反射减弱。高峰期会抽痉、呼吸衰竭。发生胆红素脑病的患儿往往有后遗症，比如听力损害、运动智力异常、牙釉质发育不全。这对一个家庭的打击是非常惨痛的。因为人具有很大的个体差异，没有办法确定胆红素值达到多少就会发生胆红素脑病，只能说胆红素值越高，发生脑病的几率越大。

8.哪些孩子要特别当心黄疸？
妈妈是O型血，爸爸是A型、B型或者AB型血，可能发生ABO溶血；
妈妈是Rh阴性，又不是第一次怀孕，极有可能发生Rh溶血；
有巨大头颅血肿的孩子；
前一胎孩子发生过严重黄疸；
分娩时窒息的孩子；
食欲不好，发热，反应不好的孩子；
早产儿；
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的孩子。

9.什么情况下小朋友要来就诊？
下面这些情况家长要带宝宝及时就诊：
黄疸明显，躯干四肢都存在黄疸；
小朋友吃奶不好，反应欠佳；
小朋友发热；
两眼凝视哭声尖或者哭声微弱；
足月儿半个月仍然有黄疸；
早产儿的黄疸（早产儿黄疸干预的标准比足月儿低）；
黄疸反复，消退了又出现了，或者有加重的趋势；
大便颜色发白（可能有肝病或胆道疾病）。

10.家长的担心
（1）一个月时，黄疸偏高可以打疫苗吗？
黄疸偏高不影响疫苗接种；疫苗接种对黄疸也没有显著影响。卫生服务中心的医生对于黄疸有着高度警惕和深切的恐惧，具体接种标准由他们掌握，我不能越俎代庖。
（2）我的宝宝的黄疸是病理性还是生理性的？
需要治疗的黄疸肯定是病理性的，不过某些病理性黄疸观察即可。我一直揣摩家长问这句话的心理是什么？希望我回答是“生理性黄疸”开开心心回家，最好挂号费也退了？如果你都觉得黄疸要来医院看了，可能是生理性的吗？
（3）我的宝宝黄疸原因是什么？
医生会尽可能查明病因，但有相当一部分黄疸原因不明。关键是把黄疸降到安全范围。
（4）家长的担心：胆红素高对脑子有没有影响？
即使达到光疗标准，没达到换血标准，胆红素也可能对脑子产生影响。换血也只能换出血里的胆红素，对已经发生的胆红素脑病没有治疗作用。医生和家长应该做的是：积极治疗，不留遗憾。
万一发生了胆红素脑病，定期随访，积极康复治疗。我不迷信什么“营养脑细胞的聪明药”，真的有还轮得到你用？
对于严重黄疸的小朋友，医院会做一个大脑磁共振检查。有些家长拿到磁共振报告就忧心忡忡，觉得脑区有损伤，预后会怎么样。我觉得小朋友即使有高胆，但是他没有发生惊厥，那么以后的智力和运动不会太差的。真的在以后随访过程中发现有运动或智力的异常，那么还可以进行康复治疗。虽然死掉的脑细胞是活不过来了，但是小朋友脑的开发潜力还是非常巨大的。
那么如果胆红素还没有达到光疗的水平，这样的黄疸对脑子有影响吗？我觉得应该是有一部分的胆红素会进入脑子的，但是影响也应该非常有限。像我们小时候也没有监测过黄疸什么的，绝大部分的同龄人不都是活过来了吗。当然也有可能，本来是应该可以上清华北大的，得了黄疸，结果也只能读个医学院；本来可以做一条翻云覆雨的金融大鳄的，现在也只能做个儿科医生了。