从多囊卵巢综合征的病因谈多囊卵巢综合征的手术治疗
2018年11月26日 【健康号】 张宁

多囊卵巢综合征是排卵障碍性疾病。核心问题就是排卵障碍,排卵障碍主要表现为三方面:河北省人民医院生殖遗传科张宁

1.不来月经,月经稀发甚至闭经。因为不排卵理所当然导致的不孕,以及绝经后子宫内膜癌的发生率增加。

2.内分泌紊乱,血清学激素检查促黄体生成素(LH)和雄激素(T)升高。

3.超声检查双侧卵巢持续没有卵泡逐渐增长变大的发育过程,而表现为双侧卵巢内聚集的小卵泡数量较多,通常大于12个。我们称之为卵巢多囊样改变。故以患病群体的共同特征“卵巢多囊样改变”命名该疾病为多囊卵巢综合征。

具体是什么原因导致的多囊卵巢综合征患者排卵障碍至今医学上还没有定论。在多囊卵巢综合征的群体中超声几乎都发现了双侧卵巢小卵泡数大于12个,部分患者表现为单侧。但是不等于这就是多囊卵巢综合征的病因,更不能因此说明是因为双侧卵巢小卵泡数多导致的排卵障碍,有可能只是多囊卵巢综合征的一个表现而已。

的确有部分学者的观点认为多囊卵巢综合征的病因在卵巢,因为小卵泡数多竞争营养成分所以导致了没有卵泡可以发育长大。使用促排卵药物增加体内的促卵泡生成素可以优势卵泡发育与成熟排卵。

举个例子诠释一下这个理论的模型:果树会开许多花,农民会人为的掐掉一些花朵,因为这样假如结果太多可能面临养分不足果实都长不大的可能。结成果实之后农民往往也要根据情况进行疏果,掐掉一些过于密集的果实,以利于果实的发育。同样,每个女性的卵巢内都有一些小卵泡,但是最终只有一个卵泡竞争性发育成熟并且排卵。有观点认为多囊卵巢综合征患者卵巢内的小卵泡太多了,养分变得相对不足,因此导致了卵泡竞争性发育失败。

但是我有两个理由反对上述观点:

1.排卵是人体的下丘脑,垂体和卵巢相互作用的结果。垂体属于支配卵巢的上级器官。垂体分泌的促卵泡生成素FSH有促进卵泡发育的作用。另一种明确病因在卵巢的排卵障碍性疾病——卵巢早衰,使用促排卵药物增加女性体内的促卵泡生成素后是没有效果的。而多囊卵巢综合征患者使用促排卵药物增加女性体内垂体分泌的促卵泡生成素(FSH)后有效果,为什么不能说问题出在垂体。

2.有许多女性卵巢的小卵泡数大于12个,但是却没有排卵障碍。因此不能简单的认为多囊卵巢综合征的病因就在卵巢。当女性处于青春期时都会有一过性的卵巢多囊样改变,而此时往往认为其为生理现象,而随着女性身体发育完全排卵功能就会得以建立。还有那些一侧卵巢小卵泡数大于12个而另一侧卵巢小卵泡数小于12个的多囊卵巢综合征患者,为什么在小卵泡数没有超过12个的那侧卵巢依然不能有卵泡生长发育至成熟呢?

这些都是反对多囊卵巢综合征的病因在卵巢的观点。我想多囊卵巢综合征的病因可能在“卵巢和垂体,下丘脑之间某个环节”。问题出在下丘脑和垂体支配卵巢起作用的环节。有可能是因为下丘脑和垂体的不作为导致了小卵泡的局部聚集,使卵巢内的卵泡处于休眠状态。假如这种观点成立的话。我们目前的开展的针对多囊卵巢综合征的卵巢打孔术就会是一个错误。目前学术界尚不能明确多囊卵巢综合征的病因在卵巢就针对卵巢进行手术是缺少逻辑合理性的。

“卵巢打孔术”顾名思义是在腹腔镜下,用激光给卵巢打几个孔,消耗掉卵巢组织内的部分卵泡。这种观点是把多囊卵巢综合征的病因完全的归结到了卵巢上,而实际多囊卵巢综合征的病因未必就在卵巢,就好像农民的疏果。但其实这种手术的效果并不可靠。学术界也不作为多囊卵巢综合征的首选治疗方式。首先激光打孔时使用多大的激光强度打几个孔,不同的医生有自己的标准,但肯定对于患者来说会有个体差异。如果孔打少了可能不能起到相应的效果,或者短期内再复发,如果孔打多了带来的风险将是卵巢早衰。而且这种手术开展的并不广泛,因此大夫的经验可能是相对有限的。

因为排卵是下丘脑,垂体和卵巢共同作用的结果,如果问题出现在三者的中间环节,尽管病因不在卵巢但是针对卵巢进行了手术打破了这三者之间的平衡,的确有可能能使部分患者短期内恢复排卵,但同样有面临复发的风险。也有学者提出多囊卵巢综合征在接近绝经年龄后,随着卵巢功能走向衰竭,卵巢的功能可能得到部分恢复。也许这个手术就是诱导卵巢提前出现相应的衰退过程。

我知道多囊卵巢综合征的患者一直想找寻一种一劳永逸的治疗方法,但现在还不现实。希望多囊卵巢综合征的患者在选取手术做为相应治疗方式时一定要慎重。这种手术理论上的价格在万元之上。

多囊卵巢综合征手术前建议同时考虑有无其它导致不孕的原因,例如输卵管问题和精子问题,如果多囊卵巢综合征的患者同时合并导致不孕的其它问题,建议考虑更周全的治疗方案,因为手术只解决卵巢的问题。

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张宁
主治医师
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