全主动脉弓de微创重建技术（最后附病例）

原创：武汉协和医院血管外科 LYU Ping（吕平）, LIU De-Han and ZHANG Wei

主动脉弓的上缘发出三大分支，从右往左分别为头臂干，左颈总动脉（供应头部血供）和左锁骨下动脉（供应左上肢血供），其中头臂干将进一步分出右颈总动脉（供应头部血供）和右锁骨下动脉（供应右上肢血供）。

涉及主动脉弓或近端降主动脉的动脉瘤的腔内治疗（如覆膜支架腔内隔绝术）受到必须要维持弓上分支灌注的限制（特别是不能中断对头部的血流灌注），不能像肾动脉开口以下的腹主动脉瘤那样可以经腔内介入技术直接释放覆膜支架来达到对肾下腹主动脉瘤的腔内隔绝效果，不用担心释放后定植于此处的覆膜支架会盖住重要的分支动脉而阻断某个重要内脏的血供。

对于主动脉弓的病变，开放的全主动脉弓置换术是一种创伤很大的手术，尽管在现代医疗技术条件下能够很成功地完成此类手术，然而由于此类手术需要心肺转流和停循环，因此并非所有患者都能耐受，微创技术被认为是一种供替代的技术，包括杂交主动脉弓去分支化术、平行支架放置的“烟囱”和“通气管”技术、完全的腔内主动脉弓分支重建技术（包括订制的和医生修改的开窗和分支装置），以及“烟囱”/“通气管”技术。

杂交主动脉弓重建（去分支化术）

这种杂交修复，在主动脉弓去分支化后接着行胸内主动脉腔内修复，目前对于须要全主动脉弓重建的高风险患者是一种可以接受的策略，可以避免心肺转流术（体外循环）。

主动脉弓降部病变，采用腔内覆膜支架隔绝术。

在行腔内覆膜支架隔绝术之前，先期利用人工血管将右侧颈总动脉血流的一部分分别引入左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉，并将左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉近端（靠近在主动脉弓上的开口部位）予以结扎，随后再行腔内覆膜支架隔绝术。因为有先期的去分支和分流，此时腔内覆膜支架近心端部分可以放心地覆盖住主动脉弓腔内左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉的原开口处，这样做的目的是为了确保腔内覆膜支架在释放后其近心端部分具备足够的锚定区而不会移位。

主动脉弓降部病变，采用腔内覆膜支架隔绝术。

为了保证腔内隔绝术的效果和确保腔内覆膜支架在释放后其近心端部分具备足够的锚定区，腔内覆膜支架近心端部分需要将主动脉弓腔内右侧的头臂干开口处以及左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉的开口处均予以覆盖。

因此在行腔内覆膜支架隔绝术之前，须先期利用人工血管将右侧的头臂干在主动脉弓上的开口部位挪到主动脉的更近端（更靠近主动脉根部），从用于重建头臂干的人工血管将其血流一部分分别引入左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉（头臂干和左侧颈总动脉近端在近主动脉弓上开口处予以切断缝扎，左侧锁骨下动脉近端予以缝扎）。

在进行此类杂交手术修复过程中要尽量避免逆行性主动脉夹层的发生。

荟萃分析表明，杂交主动脉弓重建用于治疗退行性动脉瘤、动脉夹层、假性动脉瘤或创伤。在百分之九十二的患者中可以获得技术上的成功，围手术期死亡率近百分之十二，脑血管意外发生率为百分之七点六，脊髓缺血为百分之三点六。

完全腔内主动脉弓重建

可能涉及预制（或订制）的开窗或分支支架、原位或体外修改当前可获得的支架，以及在“烟囱”/“通气管”技术中平行放置的主动脉和弓上覆膜支架，这些方法的目的是保持了主动脉弓上分支的线式血流并避免了传统开放性主动脉弓重建术的风险。

完全腔内技术行主动脉弓部动脉瘤腔内隔绝术及弓上动脉分支重建术。

A,B,C: 通过腔内介入技术，在主动脉根部置入一个支架主体和一个分支支架。支架主体是经腹股沟股动脉穿刺引入的导丝介导置入的，分支支架是经右侧颈总动脉穿刺引入的导丝介导置入的，该分支支架的远心端放置入右侧的头臂干内。

D,E,F: 通过腔内介入技术，在主动脉弓降部置入另一个支架主体和另一个分支支架。支架主体亦是经腹股沟股动脉穿刺引入的导丝介导置入的，分支支架是经左侧颈总动脉穿刺引入的导丝介导置入的，此分支支架的远心端放置入左侧的颈总动脉内。

G,H,I: 通过腔内介入技术，用一段覆膜支架将主动脉根部和弓降部位的两个支架主体桥接起来。这一段覆膜支架是经腹股沟股动脉穿刺引入的导丝介导置入的。

但二期需要用人工血管将左侧颈总动脉的血流分流一部分至左侧的锁骨下动脉。

再看下面这种方法...

也是完全腔内主动脉弓重建，和上面的方法有什么不同呢？

请再接着看看...

“烟囱”技术

“潜望镜”技术

通过介入技术，将一个覆膜支架的远心端部分放置入主动脉弓上的动脉分支内，而其近心端部分在胸主动脉腔内与之后释放的胸主动脉腔内覆膜支架呈平行放置，这样不仅维持了主动脉弓上分支的血流通畅性，并增加了胸主动脉腔内覆膜支架近心端部分的锚定区。如果顺行血流被保存维持，该技术即被称为“烟囱”技术，但如果是逆行血流，就被称为“潜望镜”技术（请参考血管科普新区于2017年3月5日推送的内容《多维度解码主动脉瘤腔内修复术de关键技术》）。

【带分支的覆膜支架】

可以看到带一个和带两个分支的覆膜支架。

【订制的开窗支架】

经过腔内介入技术在主动脉弓部释放置入订制的开窗支架，覆膜支架上的两个开窗孔正对着左侧颈总动脉开口和左侧锁骨下动脉开口处，再借助介入技术经主体支架壁上的上述两个开窗孔将两个分支支架分别置入左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉内。主体覆膜支架近心端在主动脉弓腔内接近头臂干开口处但未遮盖住其开口。

医师也可在体外对现有的覆膜支架进行修改和开窗。

有研究表明，主动脉弓开窗支架释放置入的成功率超百分之九十九，围手术期死亡率为百分之一点五，中风发生率为百分之一点七，截瘫率低于百分之一。

下面是关于在体原位支架开窗技术。

经外周动脉（如肱动脉、颈动脉）穿刺，借助腔内介入方法可以逆行抵达主动脉弓上的分支开口处对传统的胸主动脉覆膜支架进行在体原位开窗。已有不同的技术（如激光、射频、穿刺针、机器人辅助等）用于主动脉覆膜支架的开窗，接着用球囊来扩张支架壁上开窗的部位，再用另一个覆膜支架穿过并密封主体支架的开窗部位。与聚四氟乙烯材质相比，涤纶材质的主动脉覆膜支架在原位开窗后较少发生移植物的退行性变，因此涤纶材质的主动脉覆膜支架是首选的适合用于开窗的支架。

武汉协和医院西院病区的病例

近日梁惠民教授带领协和西院病区介入和血管外科年轻医师采用“烟囱”技术联合在体原位覆膜支架开窗技术成功救治一位高龄男性主动脉弓病变患者，手术经过顺利，患者术后恢复良好。

这已经不是梁惠民教授第一次使用他自己的专利神器进行大动脉覆膜支架的开窗了。

以下资料由Dr. 刘德翰和Dr. 张炜提供：

男性患者，66岁，因“右胁肋部隐痛10天”入院，常规肺部CT平扫意外发现：主动脉弓块状影，与主动脉关系密切。

主动脉弓动脉瘤，范围约5.1×2.3cm，并附壁血栓形成，最厚处达1.5cm。

左锁骨下动脉（LSA）直接起自瘤腔，头臂干（BT）、左颈总动脉（LCCA）紧邻瘤体右缘。

左椎动脉（LVA）低位开口，距左锁骨下动脉开口不足1.3cm。

难点：

@动脉瘤腔大、雄踞弓顶，椎动脉呈左优势型且左椎动脉低位开口，彻底封闭瘤腔、完全保留3大分支、左椎动脉，技术难度大；

@大脑耐缺氧时间短，必须保证一侧颈动脉血流，且需快速大支架开窗、置入烟囱支架、恢复对侧颈动脉血供；

@瘤腔附壁血栓形成，最厚处达1.5cm，血栓脱落有脑梗塞、腹腔脏器及下肢动脉栓塞风险。

全弓置换+深低温体外循环创伤大、风险高，家属多方咨询了解后坚决反对外科治疗；药物保守治疗，随时可能发生动脉瘤破裂、血栓脱落，家属不予考虑。

杂交手术方案：

1.全麻，保证生命体征平稳、患者的绝对配合；

2.手术入路：右肱动脉切开，方便引入大鞘、置入头臂干烟囱支架；右股动脉、左颈总动脉、左肱动脉Seldinger技术穿刺；

3.主动脉弓及颈部动脉的处理：

@头臂干的处理：采用潜望镜技术，预先置入烟囱支架保证一侧颈动脉血供；

@主动脉弓的处理：主动脉弓置入覆膜支架，支架头端位于升主动脉，保证足够的锚定区与瘤腔的彻底封闭；

@左颈总动脉的处理：置入大支架后，快速破膜、球囊扩张、置入左颈总动脉烟囱支架，恢复血流；

@左锁骨下动脉的处理：大支架破膜，引入覆膜支架恢复左锁骨下动脉血流，保证左椎动脉血流通畅。

术前准备：

@病人卧床休息，心电监护，严格控制血压，避免精神刺激、外伤、剧烈活动、剧烈咳嗽，预防感染，保持大便通畅；

@抗血小板、抗凝、稳定斑块；

@左侧颈动脉压迫试验，5-10min耐受；术前脑动脉CTA：Willis环较完整。

杂交手术：

头臂干、主动脉弓置入覆膜支架，快速破膜、左颈总动脉置入烟囱支架，头臂干、右锁骨下动脉-椎动脉、双侧颈总动脉通畅。

左锁骨下动脉置入烟囱支架，左锁骨下动脉、左椎动脉通畅。

全麻苏醒后，病人右上肢肌力0-1级，左上肢、双下肢肌力3-4级，因气管插管未拔，查体不合作。疑诊脑梗塞。给予抗凝、扩管、脱水、营养神经、醒脑、改善微循环、化痰、预防感染等对症治疗。

术后第三天...

术后恢复良好！