不开刀，照样能取出肝内胆管结石。不信！那我们从患者周某说起......

患者周某，今年60岁。从记事起就经常出现寒战、发烧、肚子痛，一直以为自己抵抗能力弱、容易感冒、胃肠功能不好。周某30岁时终于无法忍受病痛的折磨，于当地医院就医，通过检查确诊为肝内胆管结石、急性胆管炎、胆囊结石，于是接受了胆囊切除手术和胆管取石手术，手术后患者发烧和肚子痛消停了。但是，周某在45岁时又开始出现了寒战、发烧、肚子痛，检查发现肝内胆管结石复发，右边的肝脏因为结石堵塞而萎缩，因此接受了萎缩肝叶切除手术和胆管取石手术。在55岁时结石又一次复发，周某又接受了胆肠吻合术和胆管取石手术。在58岁时因胆汁淤积性肝硬化导致呕血和脾大，周某做了脾切除手术和血管断流手术。综上所述，周某因为肝内胆管结石已经做了4次手术，肚子上的手术切口瘢痕纵横交错，不堪入目。

更不幸的是，今年年初，周某复查发现肝内胆管结石又复发了。周某采用保守消炎治疗，短短半年时间，反复寒战，发烧，肚子痛5次，并且眼睛和皮肤越来越黄。为求治疗收入我院。入院后完善腹部CT检查，发现周某肝内胆管又长了许多结石，主要集中在肝门胆肠吻合口附近和左边肝内胆管，导致肝内胆管明显扩张（见图1）。当我们和周某商量下一步治疗方案的时候，周某说自己做了4次开刀手术，非常惧怕再次开刀。我们深表同情，有没有办法不开刀，肚子上打个小洞就能取出肝内胆管的结石呢？

图1  患者术前CT检查。肝内胆管多发结石（已标记），最大直径约3厘米，肝内胆管扩张和积气。

办法是有的，那就是经皮经肝胆道镜碎石取石术（PTCSL）。经皮经肝胆道镜取石PTCSL手术始于上世纪八十年代，传统做法是在B超引导下经皮经肝穿刺胆管（PTCD），术后每周扩张一次穿刺窦道，术后1月用纤维胆道软镜取石。传统做法的缺点是治疗周期较长，需要多次扩张窦道，病人痛苦；另外，纤维胆道软镜直径5毫米，无法取出细胆管内的结石。

我院在PTCSL传统做法的基础上加以改进，先行PTCD胆道引流控制胆管炎，术后1-2周，待患者炎症消退，一般情况恢复后，在全身麻醉下直接扩张瘘道至足够大小，放一个塑料吸管（保护性鞘管）到肝内胆管，先用直径3毫米的硬质胆道镜（不能拐弯）尽量取出细胆管内的结石，再用5毫米的纤维胆道软镜（可以拐弯）取角度刁钻的结石（见图2）。

图2  硬质胆道镜取肝内胆管结石（左），纤维胆道软镜取肝内胆管结石（右）。

这种做法缩短了治疗周期，创伤小、恢复快，减轻病人的痛苦。肚子上打了个5毫米的小洞，通过改进后的经皮经肝胆道镜取石PTCSL手术，周某的肝内胆管结石被完全取尽（见图3和图4）。患者没有再寒战、发烧、肚子痛，眼睛和皮肤黄疸也消退了，术后顺利康复出院。

图3  患者此次手术和既往手术切口对比（左），患者体内取出的肝内胆管结石（右）。

图4  患者术后CT检查。肝内胆管未见结石，肝内胆管有一直径约5毫米的引流管用于术后引流胆汁，引流管在出院前拔除。

温馨提醒

文章作者：程瑶 主治医师 

门诊时间：周三上午

咨询地点：重庆医科大学附属第二医院江南院区肝胆外科门诊二楼221诊室

医院地址：重庆市南岸区天文大道288号