良性病放疗经验转
2018年11月09日 【健康号】 徐刚     阅读 8915

放射治疗始终是治疗良性疾病的重要手段之一,放射治疗对治疗良性疾病的作用却鲜为人知。1895年伦琴发现X线,1896年佛罗因特(Freund)就用X线治疗毛痣,使毛痣消失。居里夫人1898年发现放射性核素镭,从此开始了放射性核素治疗良、恶性疾病的历史。随后在临床治疗中逐步探索,积累经验,使许多难以治愈的良性病得到有效治疗,并手术、药物治疗配合,对手术和药物单独使用不起作用的疾病,有了治愈或姑息治疗的方法。上一世纪前半时期,因为设备、剂量、生物效应的知识缺乏,致使放射治疗有些远期副作用发生,使用放射治疗良性病发生争议。50-60年代以后,设备改进,剂量学和放射生物学知识的认知提高,良性病放疗效果显著,而且副作用减少,特别是有些疾病,放疗是唯一有效治疗方法(例如异位骨化),良性瘤放疗又引起医学界的青睐。在欧洲医生倡导下,多次召开国际放射治疗良性病的会议,美国心内科冠心病介入治疗的医生首次利用放射线治疗瘢痕的机理,创新用冠状动脉球囊成型术后,冠状动脉内近距离放射治疗,预防再狭窄。这项技术充分发挥了放射治疗在良性病治疗上的作用,10年内轰动世界,成为放疗界与心内科合作的热的。众目睽睽注视着放射治疗良性病的进展。放射治疗良性病,已经发展到现代水平。北京大学肿瘤医院放疗科徐刚

  放射治疗良性病,研究适应症是什么?1996年德国塞金斯盖麦特(Seegenschmiedt)等向134个放疗中心发出调查问卷,3年期间收回134份调查表。每年治疗良性病20082例。1996年李尔(Leer)等分两次向ASTRO所属的134家医疗单位征求对28种良性病是否放疗适应症进行调研,收回508份答卷。综合上述两个调研结果,常见放疗良性病中,炎症病患为第一位,包括汗腺炎、甲沟炎、腮腺炎;退行性病变为第二位,包括肩关节周围炎、肱骨外上髁炎、根骨骨刺,退行性骨关节炎等;第三位是增生性疾病,包括杜普伊伦挛缩,瘢痕瘤,阴茎海绵体硬结症;第四位为功能紊乱性疾病,包括格雷夫斯病(甲状腺突眼);第五位是其他良性病,如异位骨化等。在第2个调查的28种良性病中,常用放疗的有牙釉质瘤,动脉瘤样骨囊肿,鼻炎血管纤维瘤,皮肤,骨,肝血管瘤,强直性脊柱炎,动静脉畸形,关节及滑囊炎,纤维瘤病,疖肿,真菌感染,脓性肉芽肿,组织细胞增生症,类肉瘤病,疣等。

  美国奥德(Order)和杜纳尔秋(Donalso)于1990年在调查研究基础上撰写了《放射治疗良性病》一书,详述美国1950-1980年间76种良性病的放射治疗经验及评价,对良性病治疗提出具体指导方针。这本书补充了中枢神经系统良性肿瘤的放射治疗,如垂体瘤,脑膜炎,松果体瘤;以及自身免疫疾病和器官移植放射治疗,包括狼疮性肾炎,多发硬化症,肾、心、骨髓移植等;头颈良性疾患如腮腺瘘,中耳炎,扁桃体炎,来库利奇综合症;消化系统疾病,胰瘘,脾功能亢进你那等;其他副神经瘤,化学感受器瘤等内容。我国开展良性病放射治疗可追溯到1932年,北京大学附属第一医院梁锋教授用400kv X线机及40kv的X线接触治疗机治疗各种良性病。对儿童皮肤血管瘤,瘢痕,腋臭,弥漫性巨细胶瘤(色素)沉着性绒毛结节滑膜炎等疗效显著,1958年的中国第一部《放射治疗学》中,良性病放疗几乎占了一半篇幅。全国各大综合医院中,放射治疗科室或学组,都利用深部X线机,X线接触治疗机、加速器等开展了良性病放射治疗。1998年北大一院申文江、霍勇撰写《血管介入放射治疗》一书,并在临床利用冠状动脉内近距离治疗机,在冠状动脉球囊成形术后行血管内放疗,成功的预防再狭窄。申文江等人还完成了动物实验,成功的进行国际交流。2003年曾狄闻、刘明远、周党初、申文江等主编《现代良性病放射治疗学》,全书共18章,50万字,成为中国第一部良性病放射治疗专著。

  在临床使用良性病放疗,必须掌握适应症,熟练掌握放射治疗技巧,选择适宜能量,准确决定靶区,最大限度的保护病灶周围的正常组织,确保治疗的质量。美国放射卫生局良性病治疗委员会建议良性病放疗应掌握以下原则:①治疗前应对放疗的质量、总剂量、全疗程时间,发生危险的基本因素及保护因素都有充分考虑。②对婴幼儿及儿童,应谨慎评估治疗的利弊,除非必要,不应进行放疗。③对皮肤照射时,应考虑其正面受到照射的器官是否会发生晚期反应,如甲状腺、生殖器、骨骺、乳腺等。。尽可能不照射这些器官。④所有病例都应尽可能予以使用放射防护技术,如限光筒、铅挡块,或其他屏蔽器材。⑤按病理学所见深度,选择适当能量放射线。

  放射治疗的技术要求,应当选择最佳能量的射线,尽量“宁浅勿深”。选择放射剂量则应“宁少勿多”。目前对分次剂量没有统一要求,一般均根据医生的经验。因此分次剂量应当考虑病灶的病理性质,及周围正常组织的耐受程度。治疗中、治疗结束后应密切随访,观察疾病的疗效及急性及晚期的毒副作用,给予及时处理。为使剂量分布合理,靶区设计,治疗几乎设计,填充物使用等,需精益求精,校正与优化剂量分布。

至今良性病放疗仍没有循证医学结果,多数是经验共识,多是回顾分析或Ⅱ期、Ⅲ期研究,制定的“金标准”仍以剂量-效应关系为依据。因此,良性病放疗的适应症多选择浸润性或侵袭性生长的病种,或破坏形态、组织结构,影响功能或美容的疾病,当然也有严重威胁生命的疾病。对于影响生存质量或生命的良性病,应及时处理。

  良性病放射治疗的放射生物学研究十分匮乏。原因是病种分散繁多,医生精力不足。目前放射生物学内容多借用恶性疾病的内容。单次剂量0.5-1Gy,总剂量10Gy以下,不会诱使细胞死亡,也不会有明显的毒副作用。实际上放疗是通过复杂的机制,达到治疗作用。当机体受到病因、病源体创作或感染后,细胞系统会调动有序修复机制,生长因子刺激下,细胞迅速高度增殖和分化。疾病过程中,修复增殖可能过度发生,发生线会抑制细胞过度增殖,抑制纤维化形成。良性病放疗的基础改变是血管内皮。放疗诱导产物ICAM -1,调节白细胞和内皮细胞,并使单个核细胞渗透到组织间隙,促使内皮细胞释放前列腺素,调节细胞膜的功能。大的单次剂量或总剂量引起血管内皮细胞损伤,导致血管硬化、闭塞。高放射剂量可使血管产生相应病理改变,产生治疗作用,如治疗动静脉畸形、椎体血管瘤等。低单次剂量和总剂量治疗关节炎,急性期抑制渗出,晚期抑制纤维化。低剂量放疗抗炎作用十分显著,放射线可促使免疫系统的单个核细胞(淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞)粘着,并通过毛细血管进入炎性组织,传递炎症前细胞因子(IL-1、IL-6及坏死因子),补充炎症反应和连锁反应相关的酶。低剂量放疗减轻或停止炎症过程,可能迅速且完全,如治疗腮腺炎。对低营养组织,如肌腱、韧带、关节,慢性炎症引起的疼痛作用,止痛疗效显著,改善功能。总之,放疗的疾病的治疗,就是利用放射线抗增殖作用,免疫抑制作用,抗炎作用,抑制退行性变的止痛及保持器官关节功能作用。

 
放射治疗良性病的剂量选择,根据病种、病性而定。而且总剂量也可分程设计给予。总剂量应足够充分控制病灶为宜。急性炎症单次剂量0.5-1Gy,总量3-8Gy。抑制腺体分泌剂量每次1Gy,总量6-8Gy。皮肤血管瘤治疗剂量因年龄而异,一般总量6-10Gy。腋嗅则每次2Gy,第一疗程10Gy;2个月后可再补量10Gy。硬纤维瘤病则总量60Gy。低于55Gy疗效差;高于65Gy毒副作用大。瘢痕瘤必须在术后24小时内开始第一次放疗,单次剂量4-5Gy,连续治疗4-5次,总剂量应在15Gy以上。异位骨化需在术前1次放疗7-8Gy,放疗后1-4小时内手术,超过此时段,放疗几乎无效。

  充分利用放疗治疗良性病,会给许多患者带来好处。根据综合医院放疗科的经验,每年放射治疗的良恶性疾病比例,几乎1比1。

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徐刚
副主任医师/教授
北京大学肿瘤医院
肿瘤综合科,肿瘤内科
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