肝功化验单一些指标的临床意义
2018年10月09日 【健康号】 栗华     阅读 9537

肝脏承担着多种物质代谢活动,肝脏含有大量的酶类,肝内酶的含量占肝脏总蛋白的2/3,体内几乎所有的酶都在肝内存在。据其对肝胆疾病的诊断意义,把它们分为如下四类:

1、肝细胞损伤酶:ALT   AST   LDH    
      Che
2、胆汁淤积的酶:ALP  AKP   GGT 厦门大学附属第一医院消化内科栗华
      5,-NT
3、肝实质纤维化的酶:MAO

4、肝肿瘤的酶:AKP    GGT   LDH            
[肝细胞损害的酶]
1、ALT  
(1) 肝脏中含量最多
(2)大部分的ALT活性存在于可溶性
           细胞浆内,且仅限于细胞浆。
(3)任何肝细胞的损害,包括膜透性增加
           和细胞坏死。血清酶活性将明显升高。
(4)肝内酶活性比血清高约100倍,只
          要1%的肝细胞坏死,即可使血清
           酶活性增高1倍,因此是最敏感
           的肝功能指标之一。

(5)其他脏器如骨骼肌、心肌、肾脏
          脾脏及脑内也含一定量的ALT
{意义}
急性肝炎或肝急性损伤如药物或酒精中毒时该酶含量显著升高。
重症肝炎可出现胆-酶分离现象
肝却血亦可明显升高。
心脏、骨骼肌等组织此酶含量也较高,故ALT升高时应综合考虑。

2、AST  
(1)见于肝细胞的线粒体及细胞浆。
(2)亦见于心肌、骨骼、肾、脑等
(3)AST 有两种同工酶:分布在胞浆
          内的可溶性ASTs 及线粒体内的
          ASTm.正常人血清中主要为ASTs
           约占总血清活性的12%。人肝脏
           中总AST 的81%是AST m。


{意义}
急性肝炎是AST显著升高,胆道疾病
 亦可升高。
急性和慢性肝炎以及活动性肝病者血清AST s和 AST m 活性明显升高,恢复期时,ASTm比ASTs消失的快。
急性肝炎后ASTm持续升高,提示疾病呈慢性迁延。


{ALT  和AST两者一起分析的临床意义}
(1)中毒、却血、却氧时,转氨酶升高最显著,常为正常的20倍以上,可达10000u/L。
(2)急性病毒性肝炎次之,一般为300-3000u/L 
(3)慢性病毒性肝炎及自身免疫性肝炎在20倍以内;其中慢性丙型肝炎常表现为持续轻度升高(5倍以内),慢性乙型肝炎多为反复、波动性升高。

(4)酒精性肝炎一般轻、中度增加,为100-500u/L ,且AST高于ALT。
(5)肝硬化病人正常或轻度增加,一般为正常值的2-4倍。
(6)其他情况如脂肪肝,亦可出现ALT水平3倍以内的增加。

{AST/ALT比值在鉴别诊断中的意义}
(1)AST/ALT<1    肝细胞损害时。
(2) AST/ALT>1常见于各种原因的肝硬化;在慢性病毒性肝炎,常提示纤维组织增生或肝硬化进展;在急性肝炎后期,提示重症肝炎倾向,若>2,则预后不佳。
(3)AST/ALT >2  且AST水平在300以内常提示酒精性肝脏疾病;其他全身性疾病,心肌损害等亦可出现AST/ALT大雨1或2

 

 

(4)AST/ALT>3,且AST 大于500时,提示循环障碍如左心衰竭,或肝脏恶性肿瘤。

{转氨酶在血液循环中的衰减}
1、转氨酶的半衰期很短。AST为17小时,ALT为47小时。
2、其血清水平能够反映每小时,至少每天的肝脏损害发生的状态。
       如果发生短暂的肝脏损害,如中毒或休克,AST水平将每天下降一半。
        在急性肝炎时,转氨酶连续几天的上升提示肝脏出现了更大的损害和更多的坏死。
         若转氨酶连续几天的下降提示在过去的24小时内肝脏的损害减轻

    而AST和ALT活性下降,可能是恢复的早期信号,也可能是广泛肝坏死仅存少量肝细胞团的标志,提示预后恶劣。
     胆道梗阻时,转氨酶可轻度升高,急性阻塞时可明显升高,大于300u/L,即使梗阻不解除,蜂值也会在24-48小时内很快下降。

{其他引起转氨酶升高的因素}
哮喘状态;心力衰竭;急性心肌梗塞;溃疡病,急性胰腺炎;肥胖;糖尿病;嗜酒;血液病;以及在接受对氨基水杨酸红霉素等药物治疗时均可升高。
长期血液透析的病人由于 血清酶的丢失及磷酸吡哆醇的缺乏,转氨酶水平可下降。
尿毒症时AST 降低而血液透析后反而升高。
有些慢性肝病患者血清中含有AST抗体,使AST活性下降。

注意 
ALT水平的变化不能区别肝脏损害的确切程度,即不能判定细胞损害是细胞膜通透性增加还是细胞坏死。当各种原因导致肝细胞膜通透性增加,均可出现血清水平的增高如急性病毒性肝炎时,肝细胞表现为水肿,而没有大量的坏死。
 重症肝炎时,则表现为随着胆红素的升高和凝血酶原时间延长,血清转氨酶下降,提示预后不良。

3、乳酸脱氢酶(LDH)
 在肝细胞坏死时升高明显,但特异性差。却血性肝炎、病毒性肝炎、恶性肿瘤尤其肝脏受累时均可显著升高。
[胆汁淤滞的酶学标志]
1、碱性磷酸酶(AKP)
AKP 是一组在碱性环境中水解磷酸酯的酶类。
广泛存在于各种组织中,尤以肠上皮、骨、肝脏、胎盘急白细胞中含量最多。
正常人血清中的AKP主要来自骨骼和肝脏,经胆道排出体外。
肝脏疾病时AKP的升高是由于合成和释放增加,而不仅仅是胆道排泄能力的下降。

注意:
由于血清AKP 的升高需要酶的合成,因此在急性胆道梗阻时,开始的1-2天内不会造成AKP的升高。
此外,由于AKP的半衰期约为1周,胆道梗阻解除后,AKP仍可持续数天或数周。
临床意义
生理性增高:骨生长、妊娠、生长、脂肪餐后等
病理性增高:
(1)3倍以内的升高缺乏特异性,可见于所有类型的肝脏疾病。
(2)中度增高可见于肝细胞性黄疸。
(3)胆汁淤滞时显著升高,尤以肿瘤、结石所致的肝外阻塞性黄疸升高最显著。与阻塞程度相平行。

(4)肝内胆道阻塞时无一例外的均有升高。
(5)胆汁淤滞时胆汁酸诱导肝细胞合成增加,并反流入血,血清中可出现巨分子的AKP 、AKP与异常脂蛋白-x的复合物或肝细胞膜的碎片。

 

血清AKP的显著升高可见于骨、肝脏的原发性或继发性肿瘤患者,肝内肉芽肿病变及肝结核等。
如肝硬化病人AKP大于正常值3倍以上应怀疑原发性肝细胞癌。
注意
血清AKP 升高而胆红素正常可见于肝脏浸润性或占位性病变。(因肿瘤只压迫了局部的肝内胆管所致)。如淀粉样病、脓肿、白血病或肉芽肿等。
AKP减少:甲减、贫血、先天性低磷血症锌缺乏等。
2.血清谷氨酰转肽酶
是一种肽转移酶,能催化谷光甘肽或其他含谷氨酰基的基团转移到合适的受体上。
分布很广,以肾脏近曲小管的刷状缘及肝内胆管的上皮细胞内活性最高。而在骨中分布极少。这一点可用于鉴别肝胆和骨骼系统的损害。
临床意义
此酶用于肝病的诊断,其敏感性高,而特异性差。除肝胆疾病外,胰腺、糖尿病、肥胖、过量酒精摄入,以及影响酶产生的药物均可使血清的GGT升高。
(1)各种原因的胆汁淤积   是最灵敏的血清酶,并与疾病的程度和病情经过呈一定的平行关系。任何原因的小胆管和毛细胆管的损害,以及肝内外胆管的阻塞,GGT均明显增高。

(2)肝胆疾病时血清GGT与AKP相关,是胆道疾病最敏感的指标。
      急性病毒性肝炎时,血清GGT升高,但幅度低于ALT。
      慢性肝炎以及其他肝脏疾病时,较ALT敏感,随病情的变化而增高,有助于预后的估计。

(3)GGT与AFP具有同样的癌胚蛋白的性质,在原发性和继发性肝癌。GGT明显增高,肝母细胞癌时可大于正常值的4倍以上,甚至10倍。对临床上胆红素不高,而GGT显著增高者,应想到肝癌的可能。
(4)当骨疾病致AKP升高时而GGT正常。

(5)酒精性肝损害   ,尤其在急性酒精性肝中毒时,GGT常显著升高,可达正常的10倍以上。
(6)GGT在急性病毒性肝炎时与ALT和AST增高相平行,可达正常的5倍,且随着病情的好转而逐渐下降,但较转氨酶下降慢(在转氨酶正常后可持续6周以上)。在慢性肝炎,而仅表现为GGT异常。

(7)非酒精性脂肪肝,常常表现为GGT轻度升高。
(8)GGT可用于病毒性肝炎干扰素治疗的疗效判断,对治疗前GGT较低的患者疗效好。
(9)其他  在胰腺病变、心肌梗塞、肾衰竭、风湿性关节炎、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿等GGT均升高。
3.血清5,-核甘酸酶( 5,-NT)
5,-NT是能特异性催化5,-核甘酸水解的磷酸酯酶。主要存在于胆小管窦状隙膜内。
血清5,-NT的升高仅见于正常妊娠或肝胆系统疾病。原因可能是5,-NT只有在胆盐作用下才能成为溶解状态而入血。
在转移性肝癌时, 5,-NT比AKP、GGT更敏感和特异,其升高晚于AKP、GGT,但轻型肝病时正常。
注意
5,-NT在室温下不稳定,血液标本应在1小时内分离血清,溶血会使其测定值升高。
肝纤维化的酶
单氨氧化酶(MAO)
MAO参与各种单氨类物质氧化脱氨,存在于肝、肾、脑及各种脏器的结缔组织中。
MAO主要存在于细胞的线粒体内,少量存在于细胞浆内。
MAO参与胶原纤维的合成。
MAO在肝硬化其升高的幅度与纤维化的程度和范围呈正相关。
急性肝炎肝细胞坏死及明显肝炎活动时MAO若增高,提示纤维化组织增生活跃。
临床分析肝脏酶变化的注意事项
(1)性别:GGT在男性高于女性
(2)年龄:LDH在出生时最高,是成人的7倍。;ALP在儿童是正常成人的2-4倍。;GGT在哺乳期后随年龄而增加。
(3)进食:ALP在餐后特别是脂肪餐后可升高;酒精及含酒精的饮料可使GGT水平升高。
(4)运动:短时间剧烈运动后ALT、AST及LDH等升高,尤以ALT明显,可达正常值1倍以上。

(5)妊娠:胎盘能分泌ALP、LDH、AST等,尤其在妊娠后期。
(6)某些药物:如异烟肼、氯丙嗪、水杨酸制剂等可引起ALT升高:微粒体酶诱导剂如苯巴比妥苯妥英钠等可使GGT升高。
(7)溶血:红细胞中含ALT、AST及5,-NT等。

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栗华
主任医师/教授
厦门大学附属第一医院
消化内科
功能性胃肠疾病、肝胆胰等疾病的诊治、包括消化科疑难、急危重症的诊治
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