原创 自身免疫性肝炎的诊断和治疗原则
2020年08月04日 【健康号】 刘继喜     阅读 8648

自身免疫性肝炎;抗核抗体

      自身免疫性肝炎(AIH)由瑞典医师Jan Waldenstrom于1950年首次在一组年轻女性中进行描述。该病是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症,特点为高免疫球蛋白G血症、血清自身抗体阳性、肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变和淋巴细胞穿入现象等。可在遗传易感个体中由环境因素和外源性化学物质所引发,导致对肝脏相关自身抗原免疫的耐受性被破坏而发病。AIH患者呈全球性分布,可发生于所有年龄段,但大部分超过40岁,男女比例约为1:4。临床上多表现为慢性隐匿起病,大多数患者以轻重不一的非特异性症状为主,如:疲劳、嗜睡、乏力、厌食等,体检可发现肝大、脾大、腹水等体征。约1/3患者诊断时已存在肝硬化表现,少数患者以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状。少部分患者可伴发热症状。10%~20%的患者没有明显症状,仅在体检时意外发现血清氨基转移酶水平升高。这些无症状患者进展至肝硬化的危险性与有症状患者相近。AIH可在女性妊娠期或产后首次发病,早期诊断和及时处理对于母婴安全非常重要。约25%患者表现为急性发作,甚至可进展至急性肝衰竭。部分患者病情可呈波动性或间歇性发作,临床和生物化学异常可自行缓解,甚至在一段时间内完全恢复,但之后又会复燃。AIH常合并其他器官或系统性自身免疫性疾病如:桥本氏甲状腺炎、糖尿病、炎症性肠病(2%~8%)、类风湿性关节炎、干燥综合征、银屑病和系统性红斑狼疮等。

       肝生化检查中多见血清氨基转移酶和胆红素水平升高。一般来说,氨基转移酶升高程度较胆红素与碱性磷酸酶突出。约85%的患者血清IgG和(或)γ球蛋白水平升高。根据血清自身抗体可以分型:1型患者的抗核抗体(ANA)和(或)抗平滑肌抗体呈阳性(ASMA),而2型患者的抗肝肾微粒体-1型抗体和(或)抗肝细胞溶质抗原-1型抗体阳性。对于常规自身抗体阴性仍疑诊AIH者,建议增加抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体和核周型抗中性粒细胞胞质抗体帮助明确诊断。目前,ANA和ASMA检测推荐间接免疫荧光法作为首选方法,检测结果推荐以滴度值表示。

       2015年欧洲肝病学会推荐泼尼松(龙)联合硫唑嘌呤作为AIH标准治疗方案,即泼尼松(龙)用于诱导缓解,硫唑嘌呤用于维持缓解。该方案可显著减少泼尼松(龙)剂量及副作用。欧洲肝病学会推荐泼尼松(龙)的初始剂量为0.5mg~1mg/kg/天,治疗2周出现生化缓解后加用硫唑嘌呤,硫唑嘌呤的初始剂量为50mg/天,可视毒性反应和应答情况渐增至1~2mg/kg/天,同时泼尼松(龙)渐减,理想情况下泼尼松(龙)可撤药,仅硫唑嘌呤单药维持。泼尼松(龙)单药治疗时,初始剂量为40~60mg/天,4周内渐减至15~20mg/天。免疫抑制治疗应维持3年以上,或获得生化缓解后至少2年以上,方可考虑停药。

布地奈德作为第二代糖皮质激素,特点为糖皮质激素相关副作用显著较轻、肝脏首过清除率约90%。2019年美国肝病学会推荐将布地奈德联合硫唑嘌呤或泼尼松(龙)联合硫唑嘌呤作为非肝硬化、非急性重症AIH患者的一线治疗。

       对一线治疗应答欠佳或不耐受糖皮质激素副作用的患者,可选择二线治疗方案,药物包括吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素、甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤等。AIH患者进展至急性肝衰竭或终末期肝病时,应考虑行肝移植术。

参考文献:

1.王睿,王绮夏,马雄.自身免疫性肝炎的标准治疗和潜在治疗靶点.临床肝胆病杂志,2020,36(4):737-742.

2.崔娜娜,王绮夏.自身免疫性肝炎的鉴别与诊断.临床肝胆病杂志,2020,36(4):724-727.

3.中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会感染病学分会.
自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015).

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刘继喜
主任医师
北京和睦家医院
消化内科,消化中心
溃疡性结肠炎,克罗恩病,幽门螺杆菌规范治疗,大肠息肉的内镜治疗及胃肠道神经内分泌肿瘤。
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