100%死亡的狂犬病,什么情况下不用打疫苗?
2018年06月12日 【健康号】 韩庆杰

数年来,狂犬病一直是国内的热门话题,并曾经随着狂犬病爆发引起恐慌。

炎热夏季马上来临,猫狗等动物的脾气开始变得暴躁,伤人事件会明显增加,狂犬病的发病率也会随之升高。

狂犬病俗称「疯狗病」,是由狂犬病病毒引起的一种人兽共患传染病。临床大多表现为恐水、恐风、畏光、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。其特点是发病率较低,但病死率高达接近100%。

你我脚下,都是疫区
全球来看,95%以上的人间狂犬病是由犬传播的,因此犬类狂犬病的控制和消除可以预防狂犬病。

一般来说,70%的犬只免疫接种率就足以控制犬间狂犬病。然而,我国的犬只数量庞大、免疫率低的现象一直存在。

2009年中国官方文件《中国狂犬病防治现状》中的数据显示,当时中国约有犬只7500万,农村地区犬只免疫率仅为10%至20%。

近年来,随着人们生活水平的提高,养犬数量明显增加,保守估计我国犬只总量约1.3亿,根据论文《2017年中国狂犬病年会综述》,据不完全统计,犬的狂犬病免疫覆盖率约为40%,距离目标覆盖率还有一定的距离。

对犬免疫的不足,让中国一直处在狂犬病高风险中。

全球狂犬病风险分布图
我国属于最高级风险的红色区域
图片来源:2018年4月《WHO狂犬病专家磋商会(第三版报告)》

而高风险也直接反映在发病和死亡人数上。

根据中国CDC传染病预防控制处殷文武在2017年中国狂犬病年会的报告,以及中国CDC今年新发布的《2017年全国法定传染病疫情概况》,近十年来,我国狂犬病报告发病的最高峰是2007年,达到3300例,此后狂犬病发病数逐步下降,到2017年报告发病数已降至516例。

然而,疫情形势依然严峻,中国仍是全球狂犬病的流行区。


全国狂犬病疫情趋势
图片来源:武汉生物制品研究所严家新科学网博客

狗命廉价,人命关天
与动物的狂犬病免疫覆盖率低相对应的,是人用狂犬病疫苗的大量消费。

有数据显示,我国是全球最大的人用狂犬病疫苗市场,每年狂犬病疫苗使用量约为1200万至1500万人份。

武汉生物制品研究所严家新称「我国的狂犬病疫苗使用量占到了世界用量的80%以上」,认为存在严重的疫苗滥用现象,其中不乏一些恐狂者在发生暴露后焦虑、恐惧、疑病,多次接种疫苗以求安心,时间可长达数年。

10日观察法
针对狂犬病的防治,WHO及美国CDC均推荐了「10日观察法」。

10日观察法是一种判断人是否感染狂犬病病毒的科学方法,是指如果伤人的猫犬等动物在10日观察期内「保持健康」,或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病,则可判断受伤者没有感染狂犬病病毒,即可终止后续的免疫程序。

这种10日观察法的依据是,当狂犬病毒入侵动物脑部后,才能表现出传染性。而当病毒入侵脑部后10日内,动物会发病。如果人在被犬咬伤10天的观察期中,动物保持健康,则可以排除人被感染狂犬病的可能性。

尽管WHO与美国CDC对10日观察法的具体操作有细节上的不同,但无论采用何种标准,这个简便经济的方法,在我国却难以推广,为什么?

「难产」和局限
我们讨论狂犬病,任何时候都不能离开一个事实:我国狂犬病疫情形势严峻,犬的免疫覆盖率远低于70%。

因此,10日观察法理论本身科学却有操作上的局限性。

殷文武接受媒体采访时指出,「全面预防控制狂犬病,要从两个维度考虑,一是犬间,这是源头,应是防控的主战场;第二个是人,暴露后预防处置是防控的最后一道防线」。而我国目前犬只接种率远低于70%,且仍属于狂犬病流行区,所以暴露后的预防处置显得极为重要。

然而,国家卫生部门对WHO和美国CDC均推荐的10日观察法「尤为谨慎」。

2009年版的《狂犬病暴露预防处置工作规范》并未提到10日观察法,明确要求首次暴露后进行全程免疫接种程序。

2016年版的《狂犬病预防控制技术指南》中提到了10日观察法,指出「暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期内保持健康,或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病,则可以终止免疫接种」。

也就是说,发生狂犬病暴露后,并不是「先观察10天再决定是否进行预防处置」,而是首先立即进行暴露后的预防处置(冲洗伤口、接种疫苗、被动免疫),同时对伤人的动物进行观察,如果10日内证明伤人的动物未患狂犬病(一般可用的方法就是10天后伤人动物仍健康如常),则可免去五针法程序的后两剂。

但同时,也特别强调了10日观察法有「一系列的前提条件」:




图片来源:中国CDC《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》

10日观察法争议的焦点并不在理论本身的科学性,而在于其在中国是否具有可操作性。尤其是在实际临床工作中,大多数情况下并不适用。

中国工程院院士、中国食品药品检定研究院研究员俞永新曾在接受采访时指出,「10日观察法推广的关键问题是对狗的观察难度大。观察条件不足、观察技术不高,观察措施难于落实,导致对外表健康的狗是否感染狂犬病毒很难作出判断。医生也不敢以此方法作为诊断的依据」。

殷文武也指出,「10日观察法的实施有赖于健全的兽医服务和实验室检测网络的支持。伤人动物是否发病要由有资质的兽医来隔离观察和判断,处死的伤人动物标本要由专业实验室检测,目前我国特别是农村地区,这样的支持还不健全。」

总结起来,就是:
我国犬只管理机制不健全,流浪犬比较多,咬伤人后,不知去向,无法观察;
伤人的犬经常会被打死,而并没有进行专业的实验室检测;
对于易于进行10日观察的宠物犬,也没有专业人员对伤人的犬进行观察,医生也难以进行准确判断。

心理上的「恐狂」,疫苗也无法预防
狂犬病的致死率接近100%,因此,有些人会由狂犬病暴露引起心理疾病,表现为焦虑、疑病、恐惧、强迫等。

《中国狂犬病防治现状》中提到,由于狂犬病发病后无药可救,加之过去的不当宣传,使得一些被犬、猫致伤者长期处于忧虑之中,背上了沉重的思想负担,甚至发展成强迫症和「狂犬癔症」,严重影响其正常工作和生活。

他们可能每年多次反复接种疫苗,以求「安心」。但这种恐狂心理,靠持续接种疫苗也无法消除。

恐狂心理主要还是因为对狂犬病没有科学的认识,或者被不实的言论误导。对于恐狂症患者,10日观察法是一个较好的方法来判断自己是否感染狂犬病病毒,可以避免长时间的恐惧和担忧,让他们更安心。

不过,在消除恐狂心理,最重要的还是要让暴露者对狂犬病有科学的认识,学会从正确的途径获取正确的知识,让每个人都能掌握正确的预防方法。

被狗咬伤后,怎么做才能不发病?
狂犬病虽然发病率很低,但是一旦发生在个体身上又未能及时处置,面临的就是100%死亡。

根据《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》,你需要记住这些:




伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。局部伤口处理越早越好。

用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。彻底冲洗后用稀伏、苯扎氯铵或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。

II级和III级暴露需要进行疫苗接种。但在接种时,需要根据提供疫苗的品种确定接种程序:

5针法程序:第0、3、7、14和28天各接种1剂,共接种5剂;
「2-1-1」程序:第0天接种2剂,第7天和第21天各接种1剂,共接种4剂(此程序只适用于我国已批准可以使用「21-1」程序的狂犬病疫苗产品)。

所有首次暴露的III级暴露者,以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的II级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂(人源免疫球蛋白HRIG或马抗狂犬病血清ERA)。

被动免疫制剂应尽早使用,最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射,在第一剂狂犬病疫苗接种后的7天内均可使用。

另外,对于暴露者,尤其是「初次暴露者」,完成一个标准化的全程暴露后预防,可产生可靠的抗体,使机体得到长时间的保护,同时,再次被咬伤后,根据情况加注疫苗即可。

随着我国犬疫苗覆盖率的增加,和正确预防方法的推广,疫苗滥用的现象相信会有所改善。

所以,狂犬病的预防方法,大家都记住了吗?

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