导语：近年来，欧洲、美国、加拿大、日本和中国高血压指南相继更新，这些指南是如何对β受体阻滞剂（BB）单药治疗或BB+钙通道阻滞剂（CCB）联合治疗进行推荐的呢？
转自《国际循环》

编者按：近年来，欧洲、美国、加拿大、日本和中国高血压指南相继更新，这些指南是如何对β受体阻滞剂（BB）单药治疗或BB+钙通道阻滞剂（CCB）联合治疗进行推荐的呢？本文对此进行汇总。

一 2017美国高血压指南[1]

β受体阻滞剂虽不作为一线治疗药物，但对于缺血性心脏病或心衰患者仍是一线用药。对于需要使用β受体阻滞剂的支气管痉挛型气道疾病患者，心脏选择性的β受体阻滞剂是首选。比索洛尔和琥珀酸美托洛尔是射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的首选。
对于稳定性缺血性心脏病（SIHD）合并高血压（BP≥130/80 mm Hg）患者，若有强适应证（如既往心肌梗死、稳定性心绞痛）可选择β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为一线治疗药物，必要时联合其他药物（如非二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂）进一步控制高血压（Ⅰ类推荐，收缩压B-R级证据，舒张压C-EO级证据）。
对于SIHD合并心绞痛和持续难治性高血压患者，推荐在β受体阻滞剂治疗方案的基础上加用二氢吡啶类CCB（Ⅰ类推荐，B-NR级证据）。
既往心肌梗死或急性冠脉综合征患者，推荐使用超过3年的长期β受体阻滞剂治疗方案控制血压（Ⅱa类推荐，B-NR级证据）。
冠心病合并心绞痛和既往心肌梗死（不合并HFrEF），且心肌梗死病史大于3年的患者，应考虑使用β受体阻滞剂和/或CCB控制血压（Ⅱb类推荐，C-EO级证据）。
二 2017加拿大高血压指南[2]

对于成人舒张期高血压、合并或不合并收缩期高血压患者，初始治疗选择中包括β受体阻滞剂（用于年龄<60岁的患者，B级证据）；二线治疗的联合治疗方案中可选择非二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂，但应用需谨慎（D级证据）。
对于稳定性心绞痛但无既往心衰、心肌梗死或冠状动脉搭桥手术的患者，初始治疗可选择β受体阻滞剂或CCB（B级证据）。
对于有近期心肌梗死的高血压患者，初始治疗应包括β受体阻滞剂和ACEI（A级证据）。
对于收缩功能障碍（射血分数<40%）的患者，推荐ACEI（A级证据）和β受体阻滞剂（A级证据）作为初始治疗，二线治疗可加用二氢吡啶类CCB（C级证据）。
三2018中国高血压指南[3]

本指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。
我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：二氢吡啶类CCB+ARB；二氢吡啶类CCB+ACEI；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。
二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂：CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消Β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。
高血压合并稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB（Ⅰ，A）。
四 2018欧洲高血压指南[4]

在所有降压药物中，ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂均被随机对照临床试验证实能够有效降低血压和心血管事件，因此是制定降压治疗策略的基础（Ⅰ，A）。
当有特定的临床情况如心绞痛、心肌梗死后、心衰或需控制心率时，建议β受体阻滞剂与任何其他几大类药物联合使用（Ⅰ，A）。
β受体阻滞剂与ACEI、CCB或利尿剂的单片复方制剂可以使用。
在既往有心肌梗死的高血压患者中，β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂作为治疗的一部分（Ⅰ，A）；对于症状性心绞痛患者，推荐使用β受体阻滞剂和/或CCB（Ⅰ，A）。
对于HFrEF患者，推荐的降压治疗药物包括ACEI或ARB、β受体阻滞剂、利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂（如有必要）（Ⅰ，A）。
对于需要控制心率的高血压患者，需考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB（Ⅱa，B）。
五 2019英国NICE成人高血压指南[5]

对血钾水平超过4.5 mmol/L的成人难治性高血压患者第4步治疗时，考虑使用一种α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。
六 2019日本高血压指南[6]

β受体阻滞剂不包含在指南推荐的一线降压药中，但仍被归类为主要的降压药物。β受体阻滞剂适用于以下高血压患者：交感神经过度激活的年轻患者，劳累性心绞痛，心肌梗死后，高血压合并心动过速，高心排血量的高血压包括甲亢、高肾素性高血压和主动脉夹层所致。需要指出的是，β受体阻滞剂存在异质性，分为β1选择性、非选择和α受体阻滞剂三种类型。在高血压患者中，长效β1受体阻滞剂经常被使用。
由于β受体阻滞剂可能会诱发冠状动脉痉挛，血管痉挛性心绞痛患者使用β受体阻滞剂时需要联合使用CCB。
与冠状动脉器质性狭窄有关的心绞痛的一线治疗药物是CCB和无内在拟交感作用的β受体阻滞剂。
对于既往心肌梗死患者，β受体阻滞剂、RAS抑制剂和醛固酮受体拮抗剂可以降低死亡率和改善预后。
七 2019中青年高血压管理中国专家共识[7]

β受体阻滞剂是一类具有异质性的降压药物，阿替洛尔的研究结果不应外推至其他非阿替洛尔β受体阻滞剂，特别是那些具有更高β1受体选择性、血管舒张或抗氧化特性的β受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛或奈必洛尔。新发布的中国和欧洲高血压指南坚持推荐β受体阻滞剂以及其他四类降压药作为初始治疗选择。这对于年轻的高血压患者非常重要，特别是那些明显交感神经激活的患者，如临床表现为心率增加（>80次/分）。
对于无合并症的中青年高血压患者，5大类降压药物均可作为初始治疗选择。鉴于中青年高血压患者多有交感神经系统（SNS）或RAS激活，β受体阻滞剂、RAS抑制剂（ACEI或ARB）在此类患者中降压（尤其是降低舒张压）疗效确切，可以优先采用。β受体阻滞剂尤其适用于伴心率增快、合并冠心病、心衰的患者。
对合并多项心血管疾病危险因素的高危患者、2级或3级高血压、或单药控制不佳的患者，应采用联合治疗。优先推荐ACEI或ARB联合二氢吡啶类CCB或利尿剂；也可采用β受体阻滞剂联合CCB或利尿剂（合并代谢紊乱者慎用）；或ACEI或ARB联合β受体阻滞剂。不建议ACEI与ARB联用。
参考文献：

1. Whelton PK, et al. Hypertension. 2018 Jun; 71(6): e13-e115.

2. Leung AA, et al. Can J Cardiol. 2017 May; 33(5): 557-576.

3. 中国高血压防治指南(2018年修订版). 中国心血管杂志. 2019; 24(01): 24-56.

4. Williams B, et al. J Hypertens. 2018 Oct; 36(10): 1953-2041.

5.https://www.nice.org.uk/guidance/ng136/resources/hypertension-in-adults-diagnosis-and-management-pdf-66141722710213

6. Umemura S, et al. Hypertens Res. 2019 Sep; 42(9): 1235-1481.

7. Liu J, et al. Int J Clin Pract. 2019 Oct 1: e13426. doi: 10.1111/ijcp.13426