人类作业模式理论

作业治疗(Occupational Therapy， OT)是康复医学的重要组成部分，世界作业治疗师联盟（The World Federation of Occupational Therapists, WFOT）把OT定义为协助残疾者和患者选择、参与、应用有目的和意义的活动，以达到最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能，增进健康，预防能力的丧失及残疾的发生，以发展为目的，鼓励他们参与及贡献社会[1]。近年来虽然我国各级政府和部门越来越重视精神疾病的康复工作，但中国大陆地区的绝大部分医院和康复机构在精神康复领域还没有专业的作业治疗师，大多数从事OT工作的人员是由精神科医师、护士、社区医生和社区工作人员转岗而来，未接受系统的康复理论的培训。本文将人类作业模式（Model OF Human Occupation,MOHO.）理论的主要内容作一个简要介绍，以期对我国从事精神科OT的人员在开展精神康复工作过程中有所指导与参考。无锡市精神卫生中心精神科李达

1  MOHO的起源与发展

MOHO是美国的Gary Kielhofner教授在长期的OT实践的基础上于 20 世纪80 年代提出[1]。通过三十余年的持续更新与发展，已涵盖精神、儿童及生理等领域，并积累了相当丰硕的成果。因为在临床上应用的有效性与便利性，英国、瑞典、冰岛、台湾等国家与地区相续建立了人类作业模式研究与发展中心，与MOHO相关的评估及出版物已经翻译成20多种语言，目前已经成为许多国家作业治疗师在对个案开展作业治疗时的主要理论参考架构[2]。

2  MOHO的主要理论架构

MOHO提出影响人类投入、参与作业活动的三个次系统,包含意志次系统(Volition system)、习性次系统(Habituation system)及表现次系统(Performance system)，并强调环境对个人的影响，提供了一个可供参考的治疗模式，从不同的层面上了解个案的问题，并给予适当的介入。

2.1意志次系统  意志是指一个人的经验、解释、预期和选择作业行为的过程。人从一出生开始，通过与环境的互动，对自己的能力、效能的感受，以及什么是重要而有意义的事物的想法，意志就在不断地形成之中。意志主要由三个元素组成：

2.1.1个人归因：是指一个人对自我能力的认知及效能感。包含两个方面：一是对自我能力的认知，主要是个人对自我在生理、智力及社交能力上的了解。另一则是自我效能，主要是个人在生活上能否有效运用能力以达成目标。具有良好自我效能的人，会主动寻求表现机会，并通过结果所给予的回馈不断修正其自身的表现而达成目标；而那些缺乏良好自我效能的人，却会避免从事任何可能造成尴尬的活动，不愿尝试去克服种种的困难。在面对失能的状态，个案为避免失败，常会减少参与活动的机会，因而无法学习新的活动与技能，影响实际功能的发挥。精神障碍患者普遍存在无助感，缺乏对生活的操控能力及对未来的良好信念。长期的情绪不适、认知功能的缺损及压力调适障碍，也会影响个案的自我效能感。个案长期处于患病的角色中，对家人及朋友的依赖而减低了自我效能，缺乏责任感，通常会感到失去目标及方向感，无法成熟的与他人互动和尝试去面对生活所遇到的困难。精神分裂症个案在个人归因部分倾向于负向的自我认知，缺乏操控感及良好的自我效能，并且缺乏参与作业活动的动机。

2.1.2兴趣：是指一个人被什么所吸引及其偏好。兴趣是自然而然形成的，通过个人参与活动中得到的欢乐及满足感累积而来。经由对兴趣的投入，会使人产生正向的情绪感受，可以作为人在生活中的鼓舞及动力，也可以藉此与他人建立伙伴关系，并产生连结。而藉由参与活动及与环境的互动过程中，可以达到一个全心投入、忘我、超越时空的境界。当一个人有失能情况产生时，通过参与活动而感受到的愉悦、舒适就会受到影响。多数患有精神疾患的个案会缺乏动机去参与他所感兴趣的活动，忧郁的情绪会减低对活动的参与及享受，当一个人的兴趣的减低或失去时，其活动量、活力也会随之减低，与人互动的机会也会随之减少。

2.1.3价值：是指一个人对生活、世界的看法。在价值部分主要受个人所处环境、社会文化所影响，它影响了我们对事物的信念并且也在无形中规范了个人义务，使人觉得重要，有归属感、安全感，并且有存在的意义。价值定义了对、错、重要的事物及影响人类行为的准则。价值也让个人知道什么事情值得去做或应当去做，并影响个人目标的制定。从一个人的行动，我们可以了解到其价值观和信念。价值影响了个人所参与的作业活动，当我们在这些活动上有成功表现时，可以感受到正向的自我价值。一些在生理上或心理上有障碍的人，可能会因为无法继续参与原本的活动（工作、家事、自我照顾、休闲活动或社交活动），失去或转变了原有的生活形态，因而也失去了对自我价值的肯定及与他人互动的机会。

2.2习性次系统  习性是指保持每天生活形态的过程。习性由两个元素组成：习惯和内化的角色。习惯让作业行为具有规律性；内化的角色则反映出一个人在社会环境中的位置（如：扮演父母、工作者、朋友和兄弟姐妹的角色等），提供了对行为的认同与期望。

习惯是由过去的经验累积整合而成，是在熟悉的环境中重复的行为演变而来，他们使多种行为可自动发生以迎合环境状况。习惯的产生可以使时间的使用更有效率，不需要花太多的专注力从事日常的活动。习惯也与环境的规律性有关，白天、夜晚及稳定的物理环境都会影响习惯的建立。从习惯我们可以了解一个人的日常活动、时间的使用及其作业行为表现的形态，一个人每天的作息及执行熟悉的作业活动的方式都是习惯的实例。习惯很难被改变，但当环境不熟悉时或因失能带来本身功能改变时，原本的习惯可能会因此被打乱，并影响个人的安适感，长期的呆在康复机构中的个案，便因为失去他们原有习惯的生活模式，需要协助他们重新建立新的习惯，以利将来他们回到社区生活的适应性。

当有一个内化的角色时，我们会有特定的行为表现以反映出我们的角色，当个人将自己视之为学生、工作者或父母等角色时，他们会知道应该在这样的角色上有怎样的表现，会形成一个内在定位，以符合社会价值的期许。角色的认定包含了社会的期许及个人的自我认知，有些角色是很正式的为社会所认定，有些角色则是很私人的，由个人所认定的。从幼年时期开始，个人便从观察其他人角色的扮演，对角色有某种预期及认定，从而了解应该如何扮演好自己的角色。当人们有着生理或心理的障碍时，角色的价值将严重被搅乱、被中断，甚至丧失。有生理或心理障碍的个案，会有明显的特殊角色偏好（病人角色）及角色失能的状态，并改变了他们在原有角色上的表现，影响了个人对生活的满意度。

2.3表现次系统  表现是指一个人天生具备的能力，它是技能表现的基础。技能是涉及动作、历程及沟通/互动元素的概念，这些技能是用来处理个人与物体、事件以及社会文化环境的互动。MOHO从现象学的观点来描述有关人的表现技巧如何影响个人的作业表现。它强调个人的经验及个人角色的整合，强调个体存在的经验，通过身体去体验、认识环境，并且强调个人在生理及心理功能的整合，使个人能参与在作业活动中。当一个人经历失能的状态而影响其生理功能时，我们应从个案的观点了解他对自己目前生理功能状态的看法及预期，并且周围环境如何对他产生影响，进而协助个人在功能或环境上的改变，发挥其最大功能。

2.4环境因子  OT近年来开始强调环境因子对个案的影响，有许多治疗模式提出相关的概念，如：人-环境-作业模式、人类作业模式以及生态人类表现模式等，都强调包含文化、社会经济地位、机构、物理以及其它种种的社会环境会促进或影响人类的作业表现。

物理及社会环境提供个人机会及资源去影响个人在环境上的选择，但也同样提供要求及限制而影响人的作为。每一个环境都对个人提供有机会及资源、要求及限制，而这些都会影响个案行为、价值观、自我归因、角色、习惯及能力的表现。Gary Kielhofner提到要了解个人的作业行为就必须了解他发生行为时所处的环境，他表示当环境给予的挑战符合个人的本身能力时，会激起个人对活动的兴趣、专注力及最大的表现能力；而当环境给予的刺激比本身的能力需求要低时，则可能会因为缺乏刺激出现感觉剥夺及负向的情绪；当环境的要求过高时，个人则易出现焦虑不安、无助的情形，因此环境可以视为激发个人参与作业活动的重要因子。

通过环境的改造及影响，可以帮助原本失能的个案发挥其功能而达到最大的独立性，每一个人通过与人及非人的环境有意义的互动，才可以使其潜能发挥，因此对个案环境的介入，也是OT所需要关心的重点。除此之外环境也提供个人自我价值、归属感、提供支持、以及促使个人发挥其功能的地方。在个人、环境及作业活动产生的交互作用下，才能使个人产生最大的作业胜任。

3  MOHO在精神康复领域的应用

MOHO是普遍应用于精神医疗机构的参考架构，这个模式如果使用得当，能成为相当有用的治疗工具[3]。运用MOHO理论指导临床工作一般应遵循以下六个步骤： 1.收集个案资讯的一般性问题：根据MOHO的理论架构来有系统地问问题，可以增加问题的广度与深度，而且问题必须是依着先前的线索问的，不是随便发问的。2.从个案身上收集资讯：包括有结构化与非结构化的评估。如治疗师能善于利用机会，就可以有效地收集到有用的资讯。3.对个案的优缺点建立概念化的讯息：包括其治疗优势与问题，用以指导接下来的治疗目标与策略。4.设立治疗目标与策略：也就是个案做什么、想什么，觉得如何。成功的治疗在于个案本身想要接受这个目标与策略，所以与个案合作确认计划很重要。5.执行并监控治疗：这个过程中与个案沟通很重要，给予个案回馈也很重要，在过程中诚实地与个案讨论，可以持续维持治疗性关系。6.决定治疗结果：通常从目标是否被达成及再测结构化的评估测验来检验治疗成果。

MOHO提出了影响人类作业表现的三个次系统，并强调在这三个次系统与环境动态互动下，通过参与生活中的各项作业活动过程，个人可以体验到自己的重要性，并从胜任挑战、达到目标中获得安适感，进而产生作业认同，也就是肯定自己的能力、价值、角色及存在的经验。在早期对精神分裂症个案的研究中便通过MOHO的观点来处理个案在康复过程中的目标制定，实施计划及相关角色的扮演等[4]。研究也通过个案对其过去生活经验的叙述来分析慢性精神病患者所遭遇的困难，并从其叙述中了解个案的自我概念[5]。研究还发现精神分裂症个案对活动的自觉胜任程度与其生活品质有正向的相关[6]。对于儿童及青少年期的精神疾病，也可以通过MOHO来找出个案的问题，并针对不同的个案而发展出不同的治疗策略[7，8]。根据上述研究显示个案因症状所造成的动机低落、缺乏兴趣、对未来缺乏控制感、角色失能、执行日常自我照顾功能的减低、社交技巧障碍，与MOHO所提出影响人类作业表现的意志、习性及表现三个次系统相符，显示在精神康复领域MOHO可以作为评量及治疗精神疾病患者的一个参考模式。

参考文献

[1]  窦祖林.作业治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008：3.

[2]  Kielhofner G. A model of Human Occupation: Theory and Application[M]. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins,2007:1-2. 

[3]  潘瑷琬.职能治疗与心理卫生[M].台北：台湾爱思唯尔有限责任公司，2010：416.

[4]  Neville, A., Kreisberg, A., Kielhofner, G. Temporal dysfunction in schizophrenia[J].   Occupational Therapy in Mental Health, 1985,5(1):1-19.

[5]  Helfrich, C., Kielhofner, G., Mattingly, C. Volition as narrative: understanding    motivation in chronic illness[J]. American Journal of Occupational Therapy, 1994,48(4): 311-317.

[6] Aubin, G., Hachey, R., Mercier, C. Meaning of daily activities and subjective   quality  of  life  in  people  with  severe  mental  illness[J].  Scandinavian  Journal  of Occupational Therapy, 1999,6(2):53-62.

[7]  Martin, S. S. Application of the model of human occupation: Assessment in child and adolescents psychiatry[J]. Occupational Therapy in Mental Health,1987,7(1):3-22.

[8]  Smyntek, L., Barris, R., Kielhofner, G. The model of human occupation applied to      psychosocial functional and dysfunctional adolescents[J]. Occupational Therapy in Mental   Health,1985,5(1):21-39.