得了神经纤维瘤（I型）该怎么办？（下）

作者：王智超医师；崔锡炜博士

作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科

门诊时间：每周五下午 门诊9楼 神经纤维瘤专病门诊

在上一期文章中我们讨论了有关I型神经纤维瘤的诊断，以及其恶性程度的问题，本期文章将如约为大家介绍NF1（全称：I型神经纤维瘤）的诊疗方案，以及一些我们在治疗过程中可能遇到的问题。

首先来说说轻症患者，这类患者没有明显的功能障碍，虽然处于患病状态，但短期内对个体的健康影响较小。在对这类患者的检查中，只能发现少量的、体积较小的神经纤维瘤，甚至仅仅可见咖啡牛奶斑、腋窝腹股沟雀斑等体表征象，但未发现并发其他肿瘤，或严重并发症，身体各脏器未发现与NF1相关的功能障碍，总体情况良好。那么，在其未出现功能障碍的情况下，我们并没有必要给予过多的治疗，故而此类患者的临床诊疗以检查为主；一方面及时排查可能的疾病，另一方面定时监控疾病进展。而对于症状明显，健康受损，出现器官功能异常的患者，对症治疗和手术治疗是我们的主要治疗方案，其根本目的是解除NF1造成的功能障碍，下面我们来介绍一下具体的诊疗方案：

（严重面部神经纤维瘤一例）

NF1的诊断：

对于有经验的医师来说，结合典型的临床病史、专科查体、辅以病理学检查，CT、MRI等影像学检查，基因检测，NF1的诊断往往不难，但因其疾病表现多样，而且在青少年甚至更小的患者中，某些体征表现不明显，在青春期后才显现，偶尔可造成误诊，需小心鉴别。还需要额外注意的是某些非典型的NF1，如马赛克NF1，NF1基因微缺失，Watson综合征等，诊断有所不同。

在疑诊NF1后应当尽早联系多学科医师会诊，在上述检查中，应当尤其注意头颅、脊髓以及胸腹部MRI检查，以排除相关肿瘤，而对于婴幼儿患者，需要额外注意其是否存在巨头、矮身材、认知及学习障碍、运动及语言能力发育迟缓、青春期提前、癫痫、肾动脉狭窄等特殊情况，对于尚未出现并发症的患儿应保持至少每年一次的规律复查。

NF1及其部分并发症的治疗：

（1）对于咖啡牛奶斑、色素脱失斑等体表斑块，目前并不主张对其进行过多干预，激光治疗的确可以减少色素沉着，但临床上并不提倡使用其对咖啡牛奶斑进行常规治疗。

（2）对于皮肤或者皮下神经纤维瘤，需要根据其是否影响患者容貌、是否致畸、是否影响器官功能以及患者的个人意愿来决定是否给予相应治疗，目前治疗以手术切除为主，对于其带来的皮肤瘙痒与疼痛，抗组胺药物以及肥大细胞稳定剂类药物往往效果不佳，有研究表明酮替芬（Ketotifen）有一定减轻NF1瘙痒及疼痛的效果，甚至减低神经纤维瘤的生长速度。需注意的是，在部分情况下，手术切除会导致局部神经功能的缺失，并且对于丛状神经纤维瘤来说，因其易侵犯周围组织且血管丰富的特性，外科手术有一定风险，尤其是面部丛状神经纤维瘤，术中可能出现严重出血，导致生命危险。

（a：背部多发皮下神经纤维瘤，大小及数量随年龄增长。b：咖啡牛奶斑。c：右手皮下神经纤维瘤，质地坚硬。d：右下肢弥漫丛状神经纤维瘤，可致畸。）

（3）恶性周围神经鞘瘤（MPNST）是NF1患者中较为常见的恶性肿瘤，其一生中有%8-13%的几率罹患本病[1]。通常起源于既往存在的丛状神经纤维瘤，对于有症状的神经纤维瘤包块，建议及时检查FDG PET/CT以排除恶性肿瘤风险，推荐每年检查两次，连续检查五年，以确定其没有恶性变。另外，神经纤维瘤性神经病也有恶变的可能，需每年至少复查一次。对于已经确定的MPNST，往往采用“手术切除+辅助化疗”的方案，对于无法切除、分级较高的肿瘤也可给予姑息化疗，通常情况下不建议放疗。

（4）视神经胶质瘤（OPG）及颅内神经胶质瘤也是NF1患者多发的肿瘤疾病，OPG需请眼科医师处理，定时进行眼科评估，治疗中使用长春新碱和顺铂较多，重症患者可手术治疗[2]。有症状的颅内神经胶质瘤可以请神经外科手术切除。

（5）部分NF1患儿可见骨骼发育异常，先天性胫骨弯曲与假关节可在约2%的患儿中出现，同时应当每年评估脊柱状况，预防脊柱侧凸的可能，此类疾病往往需要手术治疗。

（上：先天性胫腓骨远端假关节。下：先天性胫骨弯曲）

（6）前文曾提过，儿童NF1还有一较为隐蔽的并发症——认知及学习障碍。因患儿语言能力不成熟，该并发症虽然可在30%到60%的患儿中出现，但在确诊前并不易发现。此类患儿往往需要特殊教育以及多学科的医疗支持，相关药物治疗有待进一步研究。

（7）由于NF1是一种遗传性疾病，患者在生育前应当进行正规的遗传咨询，决定是否生育，或尽早规划婴儿出生后的早期检查。

由于现今医疗技术的局限性，我们对NF1的治疗方案只能暂时停留在“对症”阶段，长期缺乏临床认可的特效药，并无法真正“根治”这一疾病，更无法保证临床治愈后不再复发。但近年有研究表明司美替尼（selumetinib）、尼洛替尼（nilotinib），沙利度胺（thalidomide）等药物对丛状神经纤维瘤有一定治疗效果[3.4]。随着科研的进步，我们或许可以在可见的未来攻克NF1这一疾病。以上就是I型神经纤维瘤的治疗方案概况，希望各位病友可以理智看待这一疾病，既不要因为各类并发症的发病率低而疏忽了定期检查，也不要过于紧张，产生过大的心理压力，反而加速了病情恶化，祝愿各位病友早日康复，也欢迎大家到上海交通大学医学院附属第九人民医院（新门诊大楼9楼）挂号“神经纤维瘤病专病门诊”接受诊疗。

参考文献：

[1] Ferner RE, Gutmann DH. International consensus statement on malignant peripheral nerve sheath tumours in neurofibromatosis 1[J]. Cancer Res, 2002,62:1573-1577.

[2]Packer RJ, Alter J, Allen J, et al. Carboplatin and vincristine chemotherapy for children with newly diagnosed progressive lowgrade Gliomas [J]. J Neurosurg,1997,86:747-754.

[3]Gross A, Bishop R, Widemann BC.Selumetinib in Plexiform Neurofibromas [J].N Engl J Med. 2017, 23;376(12):1195

[4]Gupta A, Cohen BH, Ruggieri P, et al. Phase I study of thalidomide for the treatment of plexiform neurofibroma in neurofibromatosis 1 [J]. Neurology,2003,60:130-132.