再生障碍性贫血（简称再障）是临床上常见的血液系统疾病，根据其发病缓急、病情轻重又有急性再障和慢性再障之分，前者即重型再障Ⅰ型。祖国医学并无急性再障之说，按发病特点常将其纳入“急劳”、“热劳”、“髓劳”范畴，认为先天禀赋不足或劳伤体气，邪气热毒乘虚而入，中伤骨髓精气，以令精血生化乏源、髓骨亏空是总的发病机理。结合本科室50多年的临床经验，笔者认为，急性再障初期虽病情危重，尚处邪盛正不虚之阶段，以清解热毒，祛邪外出为要是明智的，而若在此基础上酌加祛痰化瘀之品，则将收获更好的治疗效果，现就提出急性再障的“痰瘀同治”观，述诸如下。浙江省中医院血液内科吴迪炯

“痰瘀”致病早载于《内经》，《诸病源候论》指出:“诸痰者，此由血瘀壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也”，进一步明确了痰与瘀的病理关系。而相应的“痰瘀同治”法则首见于朱丹溪·《丹溪心法》，认为单行瘀则痰不消，独豁痰则瘀难除，唯兼施二法方能拔毒而出，其治疗怪病、难病多宗此法。慢性再障的“痰瘀”论治较易理解，久病必瘀、久病入络、久病必虚，最终可致瘀血内阻、痰湿内生，交杂为邪，若留滞于髓骨则旧血不去新血不生，痰阻髓窍更令精气不通，生血乏源。是故，用活血化瘀、滋养肝肾之法治疗慢性再障的临床经验已见不少报道。

而目前，有关急性再障施以“痰瘀同治”法尚属空白，一般认为急性再障初期急用活血化瘀、化湿祛痰之法有弊于患者出血情况的改善，甚至有引起颅内出血、危及生命之隐患。然而经过本科室多年的临床实践验证，凉血解毒酌加“痰瘀同治”法治疗急性再障初期非但没有预见的危险性，反而对于患者血象的恢复具有积极的意义。早在1997年，周小青就提出了“新病入络”说，认为“络病”的本质乃痰瘀交混互结于络脉。而急性再障尉虚标实，虽正气未衰，但其虚早就，无论气血阴阳孰虚，皆当致瘀。此外，急性再障患者热像显著，邪热之毒内陷营血，蒸迫阴血，熬血成瘀，或迫血妄行于脉外，留为瘀血；热灼津，津聚则为痰湿。可见，急性再障形成之时，痰瘀亦早存在，唯被邪热之象掩盖耳，临床上同样当细细体会。而至于出血复行活血、祛痰之法的顾虑，明代医家缪希雍已做了很好的阐述，其“治血三法”中主张“宜行血而不宜止血”，概“行血则血循经络，不止自止。止之则自凝，血凝则发热恶食，病日痼矣”，止血则瘀滞，瘀血不去新血不生，血液不得归经而常复出，当因势而利导之。这也就从理论上解释了急性再障初期兼治“痰瘀”的可行性。

下附典型病例予以说明。患者范某，女，28岁，2004年6月13日，因反复鼻衄、牙龈出血1月余，就诊于当地人民医院，血常规、骨髓常规均提示“急性再障”，予常规环孢素(CsA)、康力龙、糖皮质激素，辅以输血维持治疗。2006年4月9日，患者常规检查ALT 89IU/L、AST 112IU/L、WBC 2.3×109/L，HB58g/L，NE＃ 0.48×109/L，PLT 21×109/L，提示肝功能损害且总体疗效不佳。介于满月脸、男性体征，自行停服康力龙、糖皮质激素1月余，后于5月16日就诊于我院，当时血常规示：WBC 1.7×109/L，HB54g/L，NE＃ 0.41×109/L，PLT 14×109/L，门诊骨髓常规示各系增生极度低下：粒红比1.83:1，粒系占21％，红系占11.5％，淋巴占61.5％，巨核细胞1个/片。由于患者坚决拒服西药（同意护肝），在密切关注病情同时，以“凉血解毒”联合“痰瘀同治”暂予治疗，必要时输血支持，并劝其若不效仍当用西医常规疗法，签字同意。中医辨证：急痨髓枯温热型，予清瘟败毒饮加减化裁，方用：知母、黄连、黄芩、栀子、水牛角（先煎）、生地、金银花、连翘、丹皮、红花、桃仁、青皮、竹沥、白芥子、茯苓、姜汁、甘草。急性再障初期以驱邪为先，当避用过于滋腻、温热之品，然又忌于上药苦寒败胃，故采用“连服4日—停服1日—继服”之法，且选择化痰、祛瘀相对性缓者，意在防其过而伤正，同时亦忌于可能的出血危象。此方共服2月，期间患者出现发热恶寒、口腔溃疡等症，加荆芥、防风、苏叶等轻解表寒，白花蛇舌草、板蓝根等清热解毒。整个治疗过程中，患者平均3日复查一次血常规，第1月为：WBC (1.8±0.3)×109/L、HB (48±4)g/L，NE＃ (0.40±0.12)×109/L，PLT (17±5)×109/L；第2月为WBC (2.5±0.2)×109/L、HB (58±1)g/L，NE＃ (0.62±0.07)×109/L，PLT (25±3)×109/L。总体有趋于好转，前方去知母、金银花，倍用红花，茯苓，加白术、丹参，再1月后 WBC (2.5±0.1)×109/L、HB (66±3)g/L，NE＃ (0.64±0.02)×109/L，PLT (35±4)×109/L。基本情况稳定，结合四诊，辨其已进入急性再障中期，按照本科室“凉—温—热”治疗原则（碍于篇幅有限，具体见另一篇待发表文章），予“滋阴健脾”合“痰瘀同治”温之，进一步用“温肾生髓”合“痰瘀同治”热之，后续治疗，1年后血象基本稳定趋于正常，目前门诊随访情况亦无明显反复。由于后两法均有当归、芍药、黄芪、紫草或肉桂、肉苁蓉、淡附子等药味，临床及实验明确已有生血还阳的作用，故较难说明“痰瘀同治”的确实作用，但初期凉法中，通过本科临床比较，其辅助效果已较为明确。

总之，“痰瘀同治”的治疗原则不仅适用与慢性再障，同样可以贯穿于急性再障的整个过程，遵从“凉—温—热”分层治疗和辨证论治的结合，将有利于提高急性再障患者的临床疗效。