复旦大学医学院附属华山医院泌尿外科  陈善闻   复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

上海市计划生育科学研究所上海计生所医院泌尿男科  李建辉

    小儿包茎无痛治疗--让包皮慢慢地翻上来。包茎不用愁！不开刀不住院，完美翻出“丁丁头”！“扩张法治疗小儿包茎”是非手术治疗方法，目前该方法已越来越多地应用于小儿包茎的治疗，取得了非常满意的治疗效果。但仍有不少人对该方法不太熟悉，以至于产生许多疑问；在扩张法治疗小儿包茎的过程中，也产生了一些的问题。为此，有必要对扩张法治疗小儿包茎做一介绍，并解答治疗过程中常见的一些问题。

一．什么是小儿包茎?

幼儿的包皮一般较长，3岁以内，包皮内板层与龟头粘连，包皮组织不同长度的粗糙，且包皮口较小，随着年龄的增长，上皮组织逐渐吸收，使包皮内板与龟头分离。并且阴茎头发育快于包皮。才使阴茎经常性膨胀勃起，牵挂和扩张包皮外口，使包皮向阴茎头冠状部退缩。结果包皮口扩大，阴茎头半露或全露于外。这是正常的一个发育过程，但是如果包皮口未能足够扩大，外尿道口呈封孔样，包皮与龟头松懈，或反复包皮炎使包皮口增厚狭窄，不能将包皮上翻，龟头不能外露，则称之为包茎。

二．小儿包茎与包皮过长是一回事吗？

不少家长带着孩子来看包茎，可经检查后发现不是包茎，却是包皮过长。大多数婴幼儿的包皮都比较长，但不影响包皮的上翻，这也是一种正常现象。如果包皮过长了，覆盖于全部阴茎头及尿道外口，即使包皮能够上翻，龟头也不易显露，更不要说是显露冠状沟了，这种情况就是包皮过长。大多数小男孩都有轻度的包皮过长，属正常情况，待青春期后包皮会逐渐退缩，阴茎头随发育露出，包皮过长就逐渐消失了。

包皮可以保护阴茎头，但也不利于包皮内分泌物的排出，容易导致局部红肿、疼痛、糜烂等，严重时还可以影响排尿，造成整个泌尿系统的功能障碍。

三．小儿包茎与包皮粘连是一回事吗？

有的患儿来看包茎，结果却发现，他的包皮口虽然较大，但还是不能上翻，为什么呢？因为包皮与龟头粘连在一起，不能分开，以致于包皮不能上翻，这就是包皮粘连。

为什么会有包皮粘连？是因为平时没有注意包皮的清洁卫生，包皮内包皮垢的反复刺激和炎症，时间长了以后，就容易形成粘连了。大多数儿童都有不同程度的包皮粘连，轻症患儿粘连多位于包皮根部粘连，平时也没有什么不适症状。而重症者包皮完全不能上翻，有时如同包茎一样。虽然包皮粘连的程度较包茎轻，但由于包皮粘连，使得包皮内的分泌物不能出来，时间长了也容易发生和包茎同样的一些症状和并发症，因此同样也需要治疗。

四．包茎的分类

首先我们先了接包皮的解剖特点：

包皮的皮肤结构与全身皮肤相似，分表皮与真皮。表皮是角化层的复层扁平上皮。真皮是不规则的结缔组织，含有环形及纵行肌来富有弹性。皮下无脂肪，仅有疏松结缔组织与阴茎深筋膜相连接，有显著的伸缩性，适应与勃起时伸缩。

1. 根据包皮外口情况分类

（1） 管状包茎:上翻绷紧包皮口，见包皮口狭窄段较长，形成一2-8mm的管状狭窄段。

（2） 折叠形包茎：即包皮口呈折叠状粘连，不能上翻外露出尿道口或龟头。

（3） 单纯性包皮外口狭窄，即包皮不长，可露出尿道外口少许，但不能上翻。

2．根据阴茎及包皮发育状况分类

（1）肥大性包茎：包皮厚肥，过长，包皮口狭小，排尿费力，尿线变细而分叉。

（2）萎缩性包茎：包皮与龟头紧紧粘连在一起，龟头发育不良，变形。

3. 根据包皮病理变化分类

（1） 炎性粘连性包茎：包皮反复感染，包皮口粘连狭窄。

（2） 瘢痕性包茎：反复感染或外伤，引起包皮组织瘢痕性改变。

（3） 有合并症的包茎：如合并包皮结石，包皮囊肿，白斑病等。

（4） 先天性包茎和继发性包茎：后者多为反复感染或外伤所致。

五．包茎的临床表现

1. 局部症状：轻者可无症状，或仅感包皮口瘙痒，勃起后不适，若继发包皮炎时，可有包皮口红肿疼痛，尿道口分泌物增多，排尿搔痒痛等，可伴有包皮结石或包皮垢堆积，查体可见包皮口红肿，包皮过长，勉强可以上翻或不能上翻，包皮腔内可扪及结石，或伴有包皮白斑病，湿疣等，个别病例可伴有小阴茎，隐匿阴茎等先天畸形。

2. 梗阻症状：包茎主要临床表现是尿线变细，尿流偏曲或呈喷洒状，甚至呈滴水样。当排尿时，尿液先进入包皮腔，使包皮膨胀，即所谓“第二膀胱”。少数较严重的患者，长期下去可引起慢性尿潴留、肾积水、肾盂肾炎等，也可因排尿困难而出现脱肛、腹股沟疝。

3. 全身症状：包茎可造成性交障碍，导致不育，青春期患者易诱发手淫恶习，小儿可诱发尿床现象。白天则有尿频，继发尿路感染时可出现发热畏寒，尿频尿急等。

六．包茎危害

小儿包茎是由于生殖系统发育异常所引起的包皮畸型是小儿外科的常见病和多发病，包茎对小儿有一定危害：小儿外生殖器是非常敏感器管，它同眼角膜一样敏感，稍有不适会出现尿频，尿痛，排尿不畅。狭窄的包茎可使阴茎发育延迟，由于包皮垢积聚引起包皮及阴茎头炎症。常可使尿道外口狭窄。引起排尿困难，排尿时有痛感。不敢排尿，引起急性尿储留，严重者可引起尿路感染，严重者可引起上尿路扩张和肾功能损害，局部刺激可诱发手淫坏习惯，因排尿困难，经常增加腹压。可能发生疝及脱肛等合并症。包茎包皮内板内积聚包皮垢，慢性刺激可诱发阴茎或包皮白斑病，乳头状瘤，阴茎 癌的发生。日后结婚影响性生活。甚至发生包皮嵌顿。包皮不能上翻可影响阴茎发育，造成阴茎短小影响以后生育。包皮垢长期刺激还可能诱发女方子宫癌。

七．小儿包茎该怎么治疗呢？有没有不开刀的治疗方法？

小儿包茎应尽早治疗，一般以在学龄前治疗为佳。否则，不仅会出现各种并发症，影响孩子的生长发育，也会增加治疗的难度。既往，手术治疗是小儿包茎唯一的治疗方法。手术治疗从理论上讲可以治疗所有类型的包茎患儿，但手术治疗也有一些不足之处，如需要麻醉、开刀的风险性和安全性问题、经济问题，相对来说手术痛苦大、损伤也较大，另外手术后患儿还需要休息一段时间，影响生活和学习。最主要的还是患儿家长意愿，现在大多都是独生子女，家长听到要给孩子动手术，第一反应都是拒绝的；第二种是应用器械（血管钳）等，将包皮硬扩张开，然后将包皮硬上翻去，往往导致包皮开裂、出血等，如不后续反复上翻包皮，还会出现再次黏连等。这种方法也是场面异常残忍，家长于心不忍，大夫没有面子，孩子留下心理阴影。但是为了省去全麻，很多时候也是无奈。还有就是“包茎扩张器”，其本质就是个小小的撑开器，其作用原理就是将狭窄的包皮慢慢的撑开，整个过程不麻醉，无须手术，有效解决患儿尿道口狭窄，无痛扩开免受手术之苦，让包皮慢慢地翻上来！！！

八．包茎扩张法是如何治疗小儿包茎的？疗效有怎样？

包茎扩张的作用原理和生理基础是包皮口皮肤柔软、富有弹性、像橡皮筋。应用前可以使用复方利多卡因乳膏或者凝胶表面麻醉。逐步扩张，比如从口部一毫米直径扩至十毫米，具体一次扩到位或者分二、三次扩，医生根据具体局部弹性、粘连程度等有很大灵活性。心理学上讲，儿童是活在当下的，戴上后转移注意力，玩儿去了，很快就会忘记那里还有个扩张器。只要避免阴部外伤，就很安全。临床应用数年验证儿童无特殊不适，优越性显著。区别于止血钳大幅度反复扩张。

包茎扩张法是一种比较简单的方法，就是把扩张器置入儿童包皮口，以很小的力度进行持续温和扩张包皮口。由于小儿包皮口具有弹性，因此扩张后包皮口能够张开，从而达到治疗小儿包茎的目的。

包茎扩张法治疗小儿包茎，在门诊进行，方法简单、方便，时间短，效果好。不用刀、不用剪、不出血，痛苦小，治疗后患儿可正常活动，不影响正常的学习和生活。更主要的是安全性很高，并发症少。

具体步骤：

1. 局部消毒包皮口，左手轻上推包皮，右手将扩张器合拢插入包皮口待扩张器自行弹开，使包皮最狭窄口处于有张力状态，轻拉扩张器不易脱落，外用胶布固定。

2.戴用期间，每日用红霉素软膏或百多邦涂抹包皮口三次（也可用百多邦喷剂对着包皮口喷，要方便一些），使用二至三天左右取出或更换较大规格再用。也可以只在夜间戴用。

3.若再次戴入，可用1%碘伏擦拭扩张器置入端。

4.需扩张包皮口至足够松弛状态，再每日上翻清洗，清洗后一定要将上翻的包皮恢复原来的位置。以免勉强上翻造成疼痛及肿胀，或末及时回复致包皮嵌顿。

5.戴用期间可选择利多卡因凝胶等温和表面麻醉剂缓解局部疼痛或不适。治疗前医生用 l％ 的丁卡因（表面麻药）滴入包皮口内数滴。

6.扩开包皮口解除包茎后，务必每日上翻清洗包皮，以免复发。扩张成功上翻包皮可外露龟头，此后不需继续配戴扩张器，但需每日翻开包皮用清水清洗包皮，洗后一定要复位包皮。

7.取下扩张器后可来院复查，也可试行上翻包皮拍照片上传复查。

8.配套扩张器期间包皮有水肿是正常现象，一般于拿除扩张器后一周内消退。

9.对上翻后能见稍明显的狭窄环的病例采用外涂莫米松软膏3周。本方法扩张包皮口后基本不分离包皮内板与阴茎头的粘连，待3个月后包皮口完全松驰后再处理包皮内板与阴茎头的粘连。
这个扩张分离术不是手术，算是一个操作，第一次由我们医生来操作，在操作的时候，建议家长认真学习如何翻开和退回包皮，因为回去后的几天都是你们在为孩子翻开清洗。

提倡对于小儿外生殖器发育异常的应早期干预，体检中不漏项。外生殖器检查中发现异常建议转专科治疗 。让大家关注小的改变，托起更大的自信。为儿童生殖健康保驾护航！

包茎扩张法优点：

    1、 操作简单、安全、快捷

    2、 非手术治疗，不需要开刀

    3、 门诊可完成治疗，无需住院

    4、 避免手术的痛苦与麻醉忧虑

    5、 不局限寒假暑假、随到随做

    6、 和环切手术对比费用大大降低

九．所有的包茎患儿都可以进行扩张治疗吗？

扩张术适用于绝大多数包茎患儿的治疗。适用范围：

    1．包皮口很狭小， 排尿鼓包、困难、有阻力者。

     此种情况，无论原发性、继发性、或严重炎症包皮腔有脓液,包皮口亦因炎症而更狭小，几乎无法排尿者，戴上扩张器立即顺畅排尿，缓解症状。必要时，即使几个月的婴幼儿亦可使用。    

     2．包茎有过发炎者。

     男性婴幼儿及儿童，包茎有过发炎者，为防止反复发炎、局部粘连、瘢痕等，可以应用包茎扩张矫形器扩开包皮口，经常上翻清洗，防止疾病发展。

    3．发现包皮腔有白色块状分泌物者。

    一些家长会发现男孩阴茎包皮里有硬结，块状，一般白色，称之为包皮垢，可能是包皮分泌物。或者包皮口小，尿尿鼓包，尿液里的沉积物。此物可能引起局部感染。据一些资料报道，成年人此物长期不清洗，可能与阴茎癌关系密切。此者，可以用包茎扩张矫形器扩开包皮口，用止血钳分离局部，予以清洗清除。

    4．家长发现男孩觉得阴茎不适者。

    有家长发现男孩有时用手挠抓、拉扯阴茎头包皮部位，似乎觉得里面很不舒服，应该考虑是不是里面有分泌物或慢性轻度炎症刺激导致，可以应用本品。

    5．年龄较大仍不能上翻清洗包皮者。

    如果没有上述几种情况，多大的孩子应该经常上翻清洗包皮？多大的孩子如果包皮仍不能上翻应该有医生或者家长想办法解决？有些资料认为三岁以上。也许每位医生都会有不同答案。阴茎有个发育的过程。有些青年和成年人仍然包茎，影响健康和生活。

6．瘢痕体质或其他原因导致环切手术后包皮口瘢痕挛缩者。

   此种情况，再次手术条件差、风险大，有专家应用包茎扩张矫形器逐步、持续、温和扩张包皮口瘢痕，扩开，解决问题。

十．多大年龄的孩子采用扩张治疗最好？成人包茎也可以用吗？

一般来说，儿童都可以采用扩张治疗小儿包茎，其中学龄前治疗最佳。年龄小于3岁的患儿，如果包皮口很小，没有自愈的可能性，且经常发炎，也应该治疗。对于少数年龄超过13岁的，只要其包皮口还有弹性，仍然可以试用，只是可能扩张的次数要增加。一般成人包茎不能采用该方法，因为成人的包皮口很厚，没有弹性，不能被扩张，只能采用手术治疗了。

小儿包皮过长及包茎处理的时机选择：

最佳时机：总之是越早越好，患儿痛苦越小，恢复越快，感染及发育异常几率越低，对手术记忆越模糊。

第一时机：出生后28天内，恢复最快，几乎无痛苦，一劳永逸。

第二时机：1岁以内，患儿没有自主抗拒，比较容易控制进行手术麻醉。2-8岁之间的孩子有自主意识，常常抗拒，难以配合麻醉或者手术操作。

最晚时机：青春期前如果仍然包茎，必须进行处理，虽说有部分患者可能会自行好转，可高达30%左右患者不会自行好转，一旦出现阴茎发育受限，无法改变，影响终生性福。

十一．戴用时间选择：

1，白天晚上连续应用约两、三天。

2，仅夜间睡眠时戴用，连续应用约五天左右。

3，每天仅戴用两、三小时，连续戴用大约五至十多天。

十二.扩张治疗小儿包茎，在什么季节最好？天冷或天热有什么影响吗？

有的家长害怕天气热，伤口容易感染，也有的家长怕天冷了影响治疗。由于扩张治疗小儿包茎的损伤很小，因此天气冷和热都没有关系。当然，相对来讲，天气热的时候比天气冷的时候穿的少，治疗和护理也方便些。

十三.扩张治疗小儿包茎，是否需要打麻药？

扩张治疗小儿包茎是要用麻药的，但不是肌肉注射，而是局部涂上局麻药就可以了，因此家长不必担心打麻药的痛苦。

十四.扩张治疗小儿包茎很痛吗？孩子能受的了吗？

扩张治疗小儿包茎的损伤很小，因此孩子的痛苦也很小，仅仅是有一种“胀”的感觉。一般来说，绝大多数的孩子都是能够耐受的。另外，我们在治疗时，也会想办法吸引孩子的注意，或予以鼓励，也减轻了孩子的心理恐惧。当然，每个孩子的忍受程度不一样的，有点孩子一躺在床上就会大喊大叫，其实这是心理上害怕的缘故，而不是治疗的痛苦。我们常常看到，有些在治疗时还大喊大叫、让人觉得很痛苦的孩子，只要治疗结束，一下床，马上就会活蹦乱跳、一点痛苦感觉都没有。再次强调：疼也要扩张，哭也要扩张！一个星期后坚持下来就是胜利，并且后面会越来越容易。加油吧，各位家长！

十五.扩张治疗小儿包茎是否需要休息？会影响孩子上课吗？

    扩张治疗小儿包茎的损伤小，治疗后孩子马上就可以正常活动，不需要休息，也就不会影响孩子的上课了。事实上，扩张治疗包茎后不仅不需要休息，而且可以运动，也可以洗澡，不影响孩子的生活，家长们不必担心。

十六.扩张治疗小儿包茎，会有并发症吗？会不会将“小鸡鸡“弄坏？

由于扩张治疗小儿包茎的损伤小，因此发生的并发症也很少。一般不会出血，但有的病人治疗后局部可能发生肿胀，小便时可能有轻微的疼痛，但小便尿出来的时候就不痛了。极少数患儿，由于害怕小便痛，而不敢小便，此时主要吸引孩子的注意，让小便尿出来也就没事了。有的家长担心会不会将“小鸡鸡”给弄坏了，其实这是多虑了，因为该方法只是扩张包皮，也没有动刀、动剪，是不会将“小鸡鸡“给弄坏了。

十七.扩张治疗后，家长还需要做些什么？

经扩张术后1-2天包皮有不同程度的水肿,小便时可能会有轻微的疼痛，属正常反应，不必处理。个别患者因怕痛而不愿排术后的第一次小便，家长给予鼓励患儿，让其小便，或让患儿听流水声刺激反射，或用热毛巾敷小腹部，小便即可随之排出。如果治疗后包皮可以上翻，在医生的指导下，家长应每天上翻包皮，用清水冲洗以清除包皮垢，以防止包皮粘连，直至痊愈。

十八.是不是扩张治疗包茎后容易“复发”？ 

确实是，部分包茎患儿，经过扩张后效果很好，但过了一段时间后，好像包皮又翻不上去了。其实，这不是复发，也不是效果不好。而是包茎治疗后，家长没有注意给孩子经常上翻清洁包皮，以至包皮垢积聚在包皮内，时间长了以后，使得包皮与龟头又发生粘连了。如果家长能够经常清洗包皮的话，就不会发生这种情况。当然，如果发生了也不要紧张，只要慢慢分离包皮，包皮口就能上翻了。

十九.龟头与包皮粘连问题如何解决？

扩开包皮口后，上翻包皮，可能发现局部会有不同程度粘连。由儿童自己每次上翻清洗时逐步分离粘连，或者医生用止血钳分离粘连涂抹药物，口扩开了， 这个就很好解决。目前也有专家认为粘连可以暂时不急着分离，一般到青春期会随着发育分离。