【导读】美国国防部长唐纳德·拉姆菲尔德的一句名言是：“有些事是已知的已知，有些事是已知的未知，有些事是未知的未知”。 本文将介绍下欧洲消化疾病周（UEGW）关于肥胖的进展内容，关于肥胖，哪些是我们知道和不知道的？

       肥胖发病，我们知道和不知道的

       肥胖与肿瘤

       肥胖是导致非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的主要危险因素，后者可进展为肝纤维化以致肿瘤。据美国杜克大学安娜·迪尔（Anna Mae Diehl）教授介绍，日本一项回顾性研究对6508例NAFLD患者随访5.6年之后发现，肝癌年新发率为0.043%；肥胖是肝癌形成的独立危险因素；3%可进展为肝纤维化，这类患者的肝癌发生率明显升高。

       我们知道，肥胖、NAFLD和肝癌之间有很多关联。肥胖可再调节很多细胞因子和生长因子的生成，直接作用于肿瘤组织的干（祖）细胞，调节这些细胞与周围间质细胞的相互作用。我们不知道的是，这中间发生了什么？“谁”起到了关键性作用？

       肌成纤维细胞是肝细胞纤维化基质的主要产生源，或具有干（祖）细胞功能。因此，肝星状细胞可能参与了NAFLD相关肝纤维化和肝癌的病理过程。

       在肝星状细胞中，瘦素（OB）和瘦素功能性受体（OB-Rb）交互作用，可激活Hedgehog信号通路。该通路可调控干（祖）细胞、器官发生、成年个体的创面愈合应答以及机体的代谢过程。阻断此通路可预防OB-Rb诱发的肝星状细胞向肌成纤维细胞转分化。

       Diehl教授团队最近发现， Hedgehog基因是脂肪形成的主要抑制因素，不仅可抑制肝星状细胞中的脂肪生成；还可诱发无氧糖酵解（Warburg效应），后者与肿瘤细胞生长相关。他们进一步研究发现，肝星状细胞正是获取了这枚代谢“开关”，从而增殖或向肌成纤维细胞转分化。

       以上发现均在大鼠研究中得以证实。Diehl教授认为，在肥胖相关肝脏疾病和肝癌发生过程中，新靶点的揭示或对其他肥胖相关肿瘤亦有意义。

       预测消化道肿瘤哪个指标更好？

       过去我们“知道”，反映中心性肥胖的腹围和腰臀比可更好地反映机体代谢障碍，因而可能是肿瘤风险增加的良好预测因素；但是，我们不知道，这种认识是错误的。

       英国曼彻斯特大学安德鲁·瑞内汉（Andrew Renehan）教授等尚未发表的一项研究发现，腰臀比对肿瘤风险的预测能力并不优于体质指数（BMI）。他们对结肠、直肠和胰腺三个部分的肿瘤发生情况分析后发现，两种指标对肿瘤的预测作用非常接近。

       肥胖治疗，我们知道的“老方法”和不知道的“新点子”

       世界卫生组织和美国疾病控制与预防中心均认为是流行性疾病的肥胖，是本次会议的热点话题。各国专家从基础、内科、外科不同角度，探讨了肥胖的发生机制、影响因素、治疗方法等问题。以下为UEGW会议期间肥胖相关治疗进展。

       老方法

       我们知道，生活方式干预对减重效果轻微，例如包括饮食、锻炼在内的生活方式干预，仅可将体重减少4 kg；并且在5年内维持体重减轻者仅有3%~5%。与单一饮食或运动相比，药物治疗对减重的效果较好，但不排除终身服药的可能，花费较大且存在副作用，美国学者格雷·基森伯格（Greg Ginsberg）教授如此认为。

       目前的减重手术包括风险较小、效果相对一般的胃束带手术，风险较大、效果也相对较好的Roux-en-Y胃旁路术（RYGBP）。在美国，肥胖减重手术指征为BMI≥35 kg/m2且合并其他疾病或BMI≥40 kg/m2。

       一项15年研究显示，严重肥胖患者接受减重手术后，减重效果可长期维持并且死亡率有所下降。尽管有如上效果，但在现有的2000万有减重手术适应证的美国超重患者中，每年接受手术者仅为20万，每位患者平均的手术花费为1.2~3万美元，很多患者并不适合或不愿意接受手术治疗

       目前的肥胖内镜治疗包括胃部容量限制、减少吸收、神经体液调控及其他方法。我们或许不知道，在当下，一些新的治疗手段正在经历着成功与失败的考验。

       新点子

       先从牙医开始 牙医将一种小巧的设备（图1）置入口腔后，可限制进食时的口腔张合度和口腔容量，这样一来，进食量会减少、进食速度会减慢，随后的结果就是：少进食、少卡路里、减重。

       胃镜生物球囊 胃镜生物球囊（图2）可快速起效，减重效果较好、6个月内可将体重减轻14~18 kg，而且并不会永久性地改变机体解剖结构，治疗相对安全；但减重效果维持时间不长，体重有反弹现象，对20%~40%的患者不能起到任何有意义的减重效果。

       今年10月份发表的1项研究对18例BMI≥27 kg/m2的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者置入生物球囊。结果显示，与假手术组患者相比，经治者在治疗6个月时的体重显著下降、NASH组织学参数改善。

       经口胃成型术 经口胃成型术（TOGA）曾被认为可有效减重。去年的1项多中心研究发现，67例经治者（平均BMI为41.5 kg/m2）在接受治疗3个月、6个月和12个月时，体重分别减轻了33.9%、42.6%和44.8%。

       然而，另一项来自美国麻省总医院的研究，比较TOGA与假手术的治疗效果后发现，经治者的体重平均下降了25%，交叉至TOGA组患者的体重仅下降了8%。基于这个令人失望的结果，美国食品与药物管理局（FDA）撤回了对TOGA的认证，研发公司也因失去市场份额而倒闭。

       新型代谢性治疗手段 这类方法的减重效果轻微，意在减少肥胖并存疾病。十二指肠-空肠完全内镜套管分流术（DJBS）模拟了胃旁路手术治疗2型糖尿病和（或）肥胖的原理，经内镜将60 cm长度的无渗透性塑料套管（图3）置入十二指肠，以防止食物接触肠道，延缓食物的吸收消化，从而起到减重效果。3个月的短期效果评估研究显示，与假手术组相比，治疗组患者的体重显著下降（7%对19%），糖化血红蛋白水平也有所下降，但患者的耐受性欠佳。

       抑制吸收置入装置 一种新型抑制吸收置入装置（Aspire Assist，图4）可减少餐后30%的卡路里吸收。这种技术将一根特制聚乙二醇导管置入胃部，操作过程类似于经皮胃镜造瘘术，在门诊即可完成。患者在每次餐后20分钟可自行引流出部分胃内食物，从而起到减少食物吸收、减轻体重的效果。美国11家医疗中心正在评估该装置的安全性和有效性。

图4 新型抑制吸收胃部置入设备

       现有的内镜治疗手段不少，未来的关注重点应是这些治疗手段实现减重目标后，对机体代谢产生了哪些影响。

       【后记】最好的肥胖治疗方法究竟是什么？药物？手术？还是寄希望于内镜治疗？最好的肥胖方式是改变我们现在的环境——增进受教程度、推进健康饮食、增进政府补贴，更需要消化内科、外科、内分泌科、精神科、营养科的共同关注。