原创 有腹痛就有盆腔炎吗?—谈谈真假盆腔炎
2018年09月28日 【健康号】 王璐

    笔者在《盆腔瘀血综合症—谈谈真假盆腔炎(一)》指出在临床上,盆腔瘀血综合症很容易被误诊为盆腔炎,如果医生轻率作出诊断后就进行一些不必要的治疗,不但治不好患者的症状,浪费了患者的金钱,甚至造成患者的思想负担。科普文章发表以后,有很多患者和网友都询问:自己也是否并非盆腔炎而是患有盆腔瘀血综合症?但是,她们之中有一部分人在反复对照了文章的内容后又觉得自己应该不是患“盆腔瘀血综合症”,因为她们只是反复出现腹痛的症状,而盆腔瘀血综合症是没有明显的腹痛症状的。那么,如果不是盆腔炎,又不是盆腔瘀血综合症的话,为何又经常发生肚子痛呢?

    笔者在《谈谈盆腔炎》一文中又提到:近几年都有不少自称是患有“慢性盆腔炎”的患者因为久治不愈而前来就诊,除了极个别是被笔者进一步确诊为结核性盆腔炎之外,绝大多数都不是真正的“盆腔炎”,而是非炎症性的盆腔瘀血征,肠激惹综合症,甚至是神经官能症的症状。这些患者往往只有主诉下腹胀痛,腰骶部酸痛,周身不适,性交痛等,找妇科医生就诊时,按照“慢性盆腔炎”的诊断,即使医生使尽了一切治疗手段,包括服药、静脉滴注、灌肠、各种物理波照射等等,这样反复多次治疗都不但对腹痛症状没有改善,以至于误认为自己是无药可治,思想顾虑越加严重。

    当这些患者来到找笔者就诊时都有一个共同的特点,就是很详细地叙述自己就医治疗的过程,希望笔者可以给她用重药或用新的治疗方法进行治疗。但是,当笔者经过细心的进一步检查后告知她根本不是“盆腔炎”,有相当多患者经过检查后也证实并非盆腔瘀血综合症。这些“患者”不但不需要治疗“盆腔炎”或“盆腔瘀血症”,而且必须立即停止使用抗生素,停止所有的阴道内和肠道内治疗,几个月后,经过休养的盆腔和肠子的症状“不药而愈”。那么,还有什么情况会引起患者诉说经常发生“下腹胀痛、腰骶部酸痛,甚至会出现性交痛”呢?

    这些患者都有一个共同的现象,就是:疼痛与月经来潮完全没有关联,随时都会突然出现疼痛。一痛起来就觉得就像有一条筋似的把下腹部的内脏拉紧,一直牵到后背,然后过十来分钟,最长是过几个小时,开始出现连连放屁的现象或排便欲。放屁了以后或者是排了大便以后,这种疼痛就自行缓解消失。由于这种疼痛无时无刻都会发生,一出现这种疼痛的话,患者就必须放下手中的工作,捂住疼痛的肚子,甚至脸色惨白,动弹不得,周围的人们看见这种情况,都不知道是发生了什么事,患者也十分苦恼。不过,出现疼痛的次数多了,患者自然就知道这种疼痛不会危及生命,过一阵子就自然缓解消失,所以也就没有马上到医院找医生就诊。这种貌似可怕的疼痛又是怎么回事呢?其实,这是与发生了“肠易激综合症”和“术后肠粘连综合症(大网膜、肠系膜粘连综合症)有关。下面就详细谈谈有关“肠易激综合症”和“术后肠粘连综合症(大网膜、肠系膜粘连综合症)”。

    肠易激综合症(irritable  bowel  syndrome;IBS)

    肠易激综合征是胃肠道最常见和最典型的功能性疾病,表现在结肠蠕动亢进或减退,结肠环形肌收缩亢进,粘液分泌增多等,临床上出现一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常(腹泻与便秘交替出现),粘液便,这种症状持续存在或间歇发作,而又缺乏(病理)形态学和病理生化学方面的异常改变可资解释的症候群。其病理生理的特征是肠道功能的易激性。以往曾将此症称为结肠痉挛,又曾命名为结肠过敏、痉挛性结肠炎、粘液性结肠炎等,皆因不能较符合其病理生理的特征性而现在已经废弃这些命名,统一命名为肠易激综合征。

    此症多见于中青年,女性患者明显多于男性。至目前,肠易激综合征的病因和发病机理尚不清楚,但是通过近年的许多研究,已被公认为一种具有特殊病理生理基础的心身疾病。

    既然是属于一种心身疾病,在诊断上就有一定困难。这是因为心身疾病多数都没有一些特异性的检验指标作为诊断依据,所以,肠易激综合征的诊断目前也没有特异性的指标可依据,其诊断主要是采取排除诊断法,即详细地采集、分析病史,有步骤的进行体查,谨慎地排除可能的器质性的疾患,才能诊断为肠易激综合征。作出诊断后,还需要做针对性的治疗,密切地观察疗效,在收到疗效后,以期最后肯定。鉴于这一类心身疾病的诊断和治疗都比较烦琐,所以大多数医生,包括一些高年资的医生都没有认识这种疾病的诊断和治疗方法,容易漏诊或误诊为其他炎症。

    肠易激综合征是一种身心疾病,在诊断为肠易激综合征之前,必须由医生排除器质性疾病后,才能诊断为肠易激综合征。许多医学专家通过大量的临床病例进行分析研究,通过高几率症状的组合和判别分析法,提出了一种较符合临床上作为诊断肠易激综合征的诊断依据,这就是下述症状在同一患者身上表现越多,越支持肠易激综合征的诊断:(1)排便后腹痛缓解;(2)腹痛伴有稀便;(3)腹部胀满感;(4)腹痛期间便次频繁。但是有下列情况者不符合肠易激综合征的诊断:(1)老年起病;(2)半夜痛醒;(3)发热;(4)体重急剧减轻;(5)便血;(6)脂肪痢;(7)肌卫;(8)压痛反跳痛;(9)血沉增高;白细胞计数增加。这些症状提示是有胃肠道的器质性病变,可能是胃肠道肿瘤,而不是肠易激综合征。

    肠易激综合征既是一种功能性疾病,故不能单纯依靠药物,或针灸、理疗手段来达到治愈的目的。现今的治疗主要是对症处理和心身的综合治疗。治疗的关键是在于充分认识肠易激综合症的发生是与患者自身的精神神经紧张状态有密切的关联。松弛精神紧张,调整脏器功能,适当的休息和活动,腹部按摩或热敷,对患者均有一定的益处。针对引起患者症状的精神因素予以相应的心理治疗,常为有力的治疗措施。饮食应根据患者的情况作适当的调整,应避免敏感食物,减少产气食品,例如奶制品、薯类、咖喱辛辣食物。又例如高脂肪食物抑制胃的排空,增加胃食管反流,又引起餐后结肠过频的蠕动,对于腹胀、腹痛频发者应避免过多进食高脂肪食物。而富含纤维素的食物,如蔬菜、麦麸、魔芋等可刺激结肠运转,扩增粪便容积,对改善便秘有效,但是如果长时间只是进食富含纤维素的食物而不同时进食适量的富含脂肪的食物,又会因为结肠内形成粪便的内容物缺乏适当的水分而引起便秘。一旦便秘而使到粪便在肠道内停留时间过长,就会刺激结肠过度收缩,引起下腹痛。所以适当合理的饮食是减少肠易激综合征腹痛发作的基本措施。具有明显的精神紧张因素或焦虑、抑郁等神经官能症的肠易激综合征患者,给予适当的治疗神经官能症的药物,肠易激综合征的症状会逐渐消失。

    术后肠粘连综合症(横结肠功能紊乱综合症)

    值得一提的是与肠易激综合征的症状非常相似的是大网膜粘连综合症(omento  adhesion  syndrome)。大网膜粘连综合症,准确来说,应该是大网膜、肠系膜粘连综合症,就是说,发生了手术后的肠粘连,所以又称为“术后肠粘连综合症”也有的学者称为“手术后横结肠功能紊乱(postoperative  dysfunction  of  colontransversum)”。其实,出现这种综合症不单纯是因为大网膜发生粘连,而是因为腹部或盆腔手术后引起的包括大网膜、肠系膜、腹膜之间的粘连。而这种因为大网膜、肠系膜粘连导致了肠子正常的蠕动功能发生紊乱,主要表现在横结肠的蠕动受限,形成粪便的结肠内容物在结肠内停留过久,引起结肠过度蠕动及结肠壁感受到过度的压力,通过结肠壁的压力感受器(张力感受器)的传导神经传到到中枢神经系统,人体就感觉到腹痛了。这种疼痛是以胀痛为主,也会呈现牵拉痛,疼痛的定位不很准确是疼痛的一个明显的特点,因为疼痛的发生是结肠在强烈收缩,结肠一收缩,肠子里面的内容物就会移动,内容物移动到一个位置发生暂时梗阻,疼痛又会加剧,加剧的疼痛会引起更多的肠段的强烈收缩,这时候就会出现牵拉痛了。因此,笔者认为把这种综合症称为“横结肠功能紊乱综合症”较适宜。顾名思义,横结肠功能紊乱的话,患者的症状就会出现腹痛,以明显的下腹痛为著,腹痛以胀痛为主,但也有的患者会出现牵拉痛,甚至引伸至腰背部。但是这种疼痛有一个特点,就是疼痛发生时是可以通过在局部热敷后,如果一放屁或排大便后疼痛就很快会缓解消失。“横结肠功能紊乱综合症”患者会出现便秘与腹泻交替发生的情况,如果长时间发生便秘,下腹痛的发生次数就会频密增多;如果经常排烂便,下腹痛的发生就会减少。手术后横结肠功能紊乱与肠梗阻的症状不一样,肠梗阻患者在病情严重时,多数会出现呕吐,而横结肠功能紊乱患者罕见有在发生下腹痛时也发生呕吐。

    这一综合症产生的原因是因为腹腔内脏(例如肠道及肠系膜等)炎症或腹部、盆腔手术后,大网膜、肠系膜与炎症接触部分或切口的壁层腹膜发生粘连,继之脂肪消失,网膜、肠系膜纤维化并缩短,牵拉横结肠,使横结肠的正常蠕动受限,肠道内容物通过障碍,而引起的症状。这种患者的首要诊断条件是曾经有过腹部、盆腔部手术史,例如宫外孕手术、剖宫产手术、子宫内膜异位症手术等等,这种患者的发病多数见于手术后接近一年甚至2-3年的时候开始,其原因是网膜和肠系膜发生严重的纤维化并缩短引起横结肠蠕动受限需要一段时间。随着现在剖宫产手术率节节升高,越来越多的妇女有手术史,所以笔者在最近十年来诊治的“手术后横结肠功能紊乱”的患者也不断增加。

    “横结肠功能紊乱综合症”多数出现在接受腹部盆腔手术后的2年以后,最迟可以在术后差不多十年才出现,但是,也有少数患者会在手术后一年内发生,甚至在手术后半年就发生,这与患者接受的手术水平有关,也就是说,与给患者施手术的医生的技术水平直接有关。医生的技术水平高,不是体现在这位医生是否会独立完成某一项手术,也不是这位医生的职称是什么或者取得的学位是什么?而是体现在这位医生给患者做完手术后是否还留有后遗症或后遗症是否明显出现等等。技术高明的手术医生在做手术的每一个细节上都会尽量注意减轻患者在手术后所可能会发生的后遗症。笔者在临床上遇到一些患者出现手术后肠粘连综合症的患者,往往在作出诊断后都会询问患者是在什么医院由哪一位医生给您做的手术,其间,可以客观地了解到该医院或该医生的技术水平。

    横结肠功能紊乱综合症顾名思义是功能紊乱,所以其发生的大网膜及肠系膜粘连就不能通过再次手术来松解,除非发生了肠梗阻坏死,发生肠梗阻的情况也是极其罕见的。横结肠功能紊乱综合症也与肠易激综合征一样主要是发生在结肠的功能紊乱,所以,这两种综合症主要是对症治疗和身心治疗。值得一提的是,身心治疗对于患者来说,并非是服用治疗神经官能症的镇静药物,而是由医生充分解析疾病(腹痛)发生的原因,腹痛出现时的适当的应对处理办法,以及如何尽量减少这种腹痛发生次数的预防办法等等,给患者一个应对疼痛的自信心。许多暹患肠易激综合征和横结肠功能紊乱综合症的患者,在采取了适当的预防频繁发作腹痛的措施之后,明显地减少了腹痛的发作,继而,经过一段时间后,腹痛发生就完全消失。

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王璐
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