原创 微创内镜手术解决侧隐窝狭窄 附病例
2019年05月14日 【健康号】 祝建光

腰椎狭窄是临床最为常见的病种,脊柱内镜手术治疗的根本优势在于保存腰椎结构,从而创伤小,不打钉子。

这个是在江苏盐城会诊手术的案例。L3-4 侧方椎管狭窄合并椎间孔狭窄,间歇性跛行严重,只能行走10米。患者由于神经受压,不能在床上平躺,如腰放平,那么左腿下就需要垫一床被子。影像检查可见L3-4节段侧方椎管狭窄,但是中央椎管并不狭窄。同时,腰椎有侧突畸形,骨质增生严重。在谨慎地鉴别诊断后,我们决定给患者实行侧路椎间孔镜手术。理由:狭窄主要在侧方,不在中央管,如果是中央管,那么最好考虑行后路的大通道DELTA内镜手术;患者年老体弱,如行传统开放手术,不仅费用高昂,关键是患者体质恐有不能承受之处。当然,能不打钉子不开刀,达到同样神经减压效果,身体代价又小,何乐而不为呢。

先行穿刺置管这是内镜手术的第一步。高位腰椎,神经结构和下位腰椎不同,何况患者本来就已经有结构畸形,所以盲视下穿刺置管只要求工作通道到达基本位置就可,之后的进一步置管和神经减压操作放在内镜下直视下进行。如此更安全。这个理念是非常重要的。

镜下的减压工作,我的经验和习惯是使用骨刀等工具,进行高效安全地操作。下图是镜下看见的神经减压后的图像,由于患者狭窄程度高,镜下减压充分后可以直接看到L3的椎弓根内下缘,这是大部分内镜手术无法达到的地步。

镜下减压和传统手术原理相同,方法各异。原理是切除压迫或者堵住神经通行的骨性或者突出因素,本例患者并没有明显的椎间盘突出,主要神经致压因素是神经通道的狭窄,所以如下图所示,神经周围的骨性结构已经被打开,打开的过程就是神经减压的过程。此原理和开刀相同,只是内镜打开的位置和幅度小得多,不会影响到脊柱的稳定性,所以不需要(大部分)进行内固定融合。

周围的空间已经空出来,如果对比术前,大家就会有直观的理解(只是没有减压时神经和周围结构如三明治一块压在一起,非专业者不容易理解),现在神经就好比行走在通畅的公路上,没有阻挡也没有压迫。看到镜下这种情况,有经验的医生就已经知道患者的治疗的预后了。事实是,患者还没有出手术室,就已经平躺下来,症状缓解满意。这个患者是相对有典型意义的,所以特别拍下术中影像。


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