昨天会诊了一个病人，乳腺癌术后一年余，双肺转移、骨转移，病人家属很是不理解，手术时的分期是二期，手术后化疗做了6个周期，为什么这么快出现转移？马上就要过年了，家属非常焦急，希望了解病情、知道下一步如何治疗。我看了病人一年前手术后的病检报告和详细病历资料后，对患者进行了全面的体检，告知病友家属，手术后的病检和免疫组化结果已经告知病人的预后不好，ER(-)、PR（-）、HER-2（3+）。在新的乳腺癌危险因素分层中，无论何种状态，只要HER-2阳性（免疫组化3+。或者FISH+）就至少属于中危因素。这一结果告诉我们，病人手术后需要辅助化疗、辅助曲妥珠单抗（Trastuzumab）治疗。现在已有双肺转移，因为HER-2(3+),治疗建议是化疗+曲妥珠单抗治疗。病友家属很是差异，没有听说过这些治疗，臧教授你是不是在进行临床实验？所以我今天花一点时间讲一讲乳腺癌术后ER、PR、HER-2检查的临床意义。湖北省肿瘤医院肿瘤内科臧爱华

乳腺癌的治疗是实体瘤综合治疗的典范，不论是手术、放疗、化疗、内分泌治疗还是分子靶向治疗都有独到的作用，互相不可取代，尤其是肿瘤的个体化治疗即根据手术后病理标本进行雌激素受体、孕激素受体以及HER-2的检查结果进行治疗是肿瘤内科治疗的一大亮点。

乳腺癌的内分泌治疗是一个古老的话题，在过去的一个世纪中，涉及卵巢切除术、垂体切除术和肾上腺切除术的研究此起彼伏，直到三苯氧胺和芳香化酶成功上市才终止了有创性内分泌治疗的探索。什么是乳腺癌的内分泌治疗？现在主要是指内分泌药物治疗。

在雌激素靶组织细胞的胞浆内有一种能与雌激素相结合的蛋白，称为雌激素受体。乳腺是雌激素的靶器官，当细胞发生恶变时，这种受体有的保留有的消失。如果受体仍保留的肿瘤细胞，其功能仍受体内内分泌所调节，预后较好，称为激素依耐性肿瘤，内分泌治疗有效。雌激素受体消失的肿瘤细胞就是不再受体内内分泌所调节，也不是雌激素的靶细胞，称激素非依耐性肿瘤，内分泌治疗效果差，预后也差。

乳腺癌手术后病理标本免疫组合检查能够区分是激素依耐性还是激素非依耐性肿瘤，如果是激素依耐性肿瘤，手术后除了化疗以外，还有内分泌治疗，对于预防复发转移的作用与化疗相当。该病友手术后的ER是阴性，PR也是阴性，本身预后差，又不能进行内分泌治疗，所以和激素受体阳性的病人相比容易出现复发或转移。

另一项检查指标就是HER-2，中文名字叫表皮生长因子-2，是一种细胞膜上的跨膜蛋白。HER-2过度表达的临床意义在于肿瘤的恶性程度高、浸润转移能力强、对化疗抗拒、容易出现复发和转移、预后差，这一种过度表达的病人占乳腺癌病人总数的1/4，（20~30%）。有矛就有盾，科学家们针对HER-2过表达研制出了曲妥珠单抗，曲妥珠单抗抗肿瘤作用机制有2点，一是增强机体免疫系统对肿瘤细胞的识别和杀伤作用，通过抗体-依赖性细胞-介导的细胞毒作用（ADCC），聚集免疫细胞攻击并杀死肿瘤细胞；二是能够增加肿瘤细胞对化疗的敏感性，早在1998年美国FDA就批准曲妥珠单抗用于晚期转移性乳腺癌的治疗，能够给晚期转移性乳腺癌患者带来有效率的增高、生存期的延长及生活质量改善的确切疗效。晚期转移性乳腺癌的治疗效果鼓舞了科研人员，自2000年以来，国际上陆续启动了曲妥珠单抗用于HER-2强阳性早期乳腺癌患者术后辅助治疗的多项大型临床实验，结果全部证实，HER-2强阳性的中/高危乳腺癌患者，术后使用曲妥珠单抗治疗，不论是与化疗同时应用或化疗完成后使用，或在蒽环类化疗前短期使用，患者的复发率均明显降低，无疾病生存期和总生存期均明显延长，由于这样一些结果，尤其是HERA研究所显示的曲妥珠单抗的优异疗效，从2006年开始，NCCN指南推荐曲妥珠单抗用于HER-2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗，一直到现在。

所以，医生和病人家属都要注意乳腺癌手术后的免疫组化结果，选择术后的化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。