刘维忠述  梁娟娟  董娜  邴学震  李祥雨  李娟  潘莉记录 

（甘肃中医药大学，甘肃兰州730000）

在经济发展过程中，人们加快了原先的生活节奏，因而也带来更重的精神压力。致使更多人患有失眠症。患有轻度失眠时，常见入睡困难而很容易苏醒、半睡半醒的症状。如果患有严重失眠，患者通常整夜都无法入睡。经过较长时间后，失眠将会严重干扰到平日的生活，减低了生活质量并且伤害失眠患者的健康。截至目前已经发明不少化学药物用来治疗失眠，尽管有一定控制失眠的作用，但副作用较大。本文采用归脾汤加减，治愈心脾两虚型失眠的临床案例分析。

失眠属于中医学“不寐”“目不瞑”“不得眠”范畴，多见于年老体虚、后天失司，或者大病初愈，气血失调，或是七情不遂，思虑过度，心神不安，均可导致夜不能寐。《灵枢·大惑论》曾详细描述失眠病机:“卫气不得入于阴，常留于阳……不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。中医学认为:“正常的睡眠依赖于人体的‘阴平阳秘’，脏腑调和，气血充足，则心神安定，心血得静，卫阳能入阴”。脾为后天之本，气血生化之源，心主血脉，心藏神，心血亏虚则神无处安藏，所以，本病病机为心脾亏虚，气血失和，神失守舍而不得寐。如《景岳全书·不寐》中指出:“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。因此临床上心脾两虚，气血不足的失眠病人较为多见。

吕某某，女，30岁，小学教师，主诉：失眠1月余，伴乏力心悸，月经不调。1月前入睡困难而很容易苏醒、半睡半醒,舌淡且舌边尖红，苔薄白，脉细无力。近日失眠加重，睡眠时间多在3-4小时，伴急躁易怒，失眠多梦，食少气短，大便偶尔干燥，小便可，经少色淡，提前而至。据以上考虑,患者发病缓慢，参见脉症舌象病情属虚证。

中医诊断:不寐。证型：心脾两虚。
西医诊断：失眠。
病机:脾血亏虚，心神失养，神不安舍。
治法：应当以补脾养心、调和气血为主，祛邪宁心安神为辅。

处方：归脾汤加减。黄芪30g  蜜远志15g  合欢皮20g  当归20g  白术15g  柴胡15g茯苓30g  白芍15g  党参30g  黄芩15g  薄荷10g黄连3g  炙甘草10g  鸡血藤30g  首乌藤50g。嘱咐患者在中药内服的同时，服用失眠食疗方作为辅助治疗，炙甘草15g、炒酸枣仁30g、冬小麦50g、大枣10枚，黄黏米1把，熬稀饭。

用法：薄荷后下，水煎服，日一剂，一日三次，一次200ml。

方解：归脾汤出自《济生方》:“归脾汤治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡……”方中黄芪甘温，补脾益气，为君药。党参、白术皆为补脾益气之要药，与黄芪相伍，其补脾益气之功效显著，当归补血养心，均为臣药，茯苓益心脾，补气血，安神志，蜜远志开心气而宁心安神，又能通肾气而强志不忘，合欢皮，入心、肝经，善于疏肝解郁，悦心安神。《神农本草经》就有“合欢，安五脏，和心志，令人欢乐无忧”的记载。柴胡配黄芩以疏肝解郁，调畅情志，鸡血藤既能活血又能补血，首乌藤，甘平，入心肝二经，补养阴血，养心安神，与合欢皮、远志配伍，增强养血安神的功效。加入少量薄荷，入肝经，配伍柴胡、白芍、当归等疏肝理气之品，疏肝理气，透达肝经之郁热，炙甘草补气健脾，调和诸药。诸药合用，益气养血，健脾养心，补而不滞，为治疗思虑过度气血亏虚、心脾劳伤之良方。诸药配合，共成养心与健脾同施、益气与补血相融之剂。气旺脾健则营血生化有源，血能养心则神藏心宁，气血相融而阳能入阴，使阴阳交泰，昼精夜寐自无心悸、失眠、健忘等心神不宁之症。本方的配伍特点，一是心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，方名归脾，意在于此；二是气血并补，但重在补气，意即气为血之帅，气旺血自生，血足则心有所养；三是补气养血药中佐以木香理气醒脾，使补而不滞。明代薛己在原方基础上补充远志、当归两味药后，更增强该方养血安神之功效。以归脾汤为主加减，调理心脾，气血双补，与西药相比，无药物依赖性、耐药性、无白天精神不振等不良作用，并能很好的改善患者头晕健忘、心悸心烦等心脾亏虚的体质，是一种良好的治疗方法。

二诊：用药七剂后患者睡眠有所好转，上周劳累后又有失眠症状，伴有疲乏，不欲食，心烦，舌尖红，舌质暗，脉细无力，故在上方基础上去合欢皮、白术、白芍、薄荷、鸡血藤，再加麦冬10g、大黄4g、干姜15g、炒鸡内金20g，三诊，患者失眠症状消失，情志舒畅，为了进一步控制疗效，在上方基础上再加减七剂。

体会：《黄帝内经》指出人的正常睡眠是阴阳之气自然而有规律转化的结果，即如《灵枢·口问》所说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳盛，则寤矣。”若阴阳失调，转化失常，当盛不盛，当衰不衰，则正常睡眠就会转化成不寐。如心脾两虚，阴血亏耗，阴阳不交，引起气血阴阳的相对平衡失调，可致失眠的发生。现代社会竟争激烈，生活节奏加快，工作压力过重，人们经常处于紧张应激状态。因心主血，脾生血，劳倦思虑过度，每易伤及心脾。伤于心则阴血暗耗；伤于脾则食少纳呆，化源不足，气血亏虚，终致营血不足，一则脑窍失养，神不守舍；二则阴血亏虚而不能敛阳，阳不能入阴，故见失眠、乱梦纷纭，多同时伴有健忘、头晕、心悸、四肢倦怠、面色少华、舌淡苔薄、脉弦细无力等。正如《诸病源候论》所说：“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”《景岳全书》亦谓：“凡人以劳倦思虑过度者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。

刘维忠中医门诊时间 每周二上午甘肃省人民医院。周四，六上午甘肃中医药大学附属医院。