JVS: 骨质疏松对腹主动脉瘤腔内修复术后总生存率的影响

这是近日米国《血管外科杂志》(JVS)在线发表的一篇研究论著，研究团队是东京慈惠医大 (Jikei University School of Medicine, Tokyo, Japan) 血管外科团队，通讯作者是大木 隆生教授。

大木 隆生 博士（Takao Ohki, MD, PhD）

东京慈惠医大 (Jikei University School of Medicine, Tokyo, Japan) ，第二排左起第四位是细胞生理学讲座南沢 享教授。

腹主动脉瘤腔内修复术(Endovascular aneurysm repair, EVAR)是腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAAs)治疗的重大进展。近20年来，由于其较低的围手术期死亡率和并发症发生率，AAAs最常用的修复方式已从开放手术修复(open surgical repair, OSR)发展为EVAR。然而，众所周知，EVAR的远期疗效低于OSR，主要是由于晚期破裂。

腹主动脉瘤开放手术修复 (OSR)

腹主动脉瘤腔内修复术 (EVAR)

近年来，AAA的治疗方案已针对患者进行个体化，治疗医师和患者共同决策，考虑多种因素，包括解剖适合EVAR、生理适合OSR、患者偏好和预期寿命。迄今为止，已经报道了几个EVAR后的预后因素，包括虚弱、肌少症和主髂动脉钙化。

在过去的十年中，血管钙化与骨代谢之间的关系被提出，血管钙化不仅被认为是与年龄相关的问题，而且被认为是低骨密度(BMD)的综合情况，如骨量减少或骨质疏松。然而，EVAR术后低骨密度对长期生存率的影响尚不清楚。在本研究中，研究团队分析了因腹主动脉瘤接受择期原发性EVAR的患者，并调查了骨密度状态(骨质疏松 vs.非骨质疏松)与EVAR后远期结局之间的关系。

研究概要

研究团队的目的是评估骨质疏松对腹主动脉瘤(AAA)腔内修复术(EVAR)后总体生存率的影响。

本研究为回顾性、单中心队列研究，纳入2016—2018年因腹主动脉瘤接受初次EVAR的172例患者。通过术前CT测量第11胸椎的亨氏单位(Hounsfield units, HUs)评估骨密度(BMD); BMD值<110 HU为骨质疏松。根据患者是否合并骨质疏松分为合并骨质疏松组和未合并骨质疏松组，比较两组患者的远期预后。此外，采用单变量和多变量分析评估各变量的全因死亡风险比。

172例患者分为骨质疏松组72例(41.9%)和非骨质疏松组100例(58.1%)。

骨质疏松患者的平均年龄高于非骨质疏松患者，平均骨密度低于非骨质疏松患者，分别为(79.2±7.2)岁和(75.0±8.7)岁; P < 0.05; (78.1±26.7) HU vs.(155.1±36.3) HU; P < 0.05)。

中位随访68个月，骨质疏松患者的总生存率显著低于非骨质疏松患者(骨质疏松: 5年63.9%，7年36.7%; 非骨质疏松: 5年83.8%，7年74.6%; log-rank P < 0.05); 

免于动脉瘤相关死亡的发生率在两组间无显著差异(骨质疏松: 5年和7年分别为94.3%和89.0%; 非骨质疏松: 5年100.0%，7年96.7%; log-rank P = 0.078)。

在对EVAR后总生存期进行的多变量分析中，合并骨质疏松症是全因死亡的独立危险因素(风险比, 1.76, 95%可信区间, 1.01 ~ 3.06; P < 0.05)，以及包括年龄、他汀类药物使用、肌少症和动脉瘤直径在内的变量。

骨质疏松患者EVAR术后全因死亡率高于非骨质疏松患者。研究团队认为，合并骨质疏松症可能有助于估计AAA患者的预期寿命。

附：研究相关信息

在这项对172例因AAA接受EVAR的患者进行的回顾性、单中心队列研究中，骨质疏松患者的总生存率显著低于无骨质疏松患者。多变量分析显示，合并骨质疏松是EVAR术后总生存率的负性预测因素。此外，与单纯骨质疏松或肌少症患者以及无骨质疏松或骨质疏松患者相比，骨质疏松合并肌少症患者的长期生存率最差。研究团队认为，基于术前CT扫描的低骨密度可能有助于估计腹主动脉瘤患者的预期寿命。

近年来，AAA的治疗计划(即EVAR或OSR)已根据解剖和生理因素、预期寿命和患者需求(如保留性功能的需求和终身监测的可用性)进行个体化。因此，可精确估计EVAR后个体预期寿命的预后因素或评分系统在这一决策过程中发挥了重要作用。为了提高EVAR的远期疗效，一些医疗机构在EVAR术中采取了预防II型内漏(T2EL)的超前操作，包括侧支栓塞、瘤囊栓塞和"cuff先行"技术; 然而，这些附加程序耗时耗财。因此，T2EL的抢先手术指征应根据个体情况进行考虑，包括预期寿命和其他解剖因素。

大木 隆生血管外科团队在8月期米国《血管外科杂志》(JVS)上发表的一篇研究：腹主动脉瘤血管内修复采用cuff先行技术预防II型内漏的中期结果。

衰弱和肌少症是腹主动脉瘤修复术后全因死亡的危险因素。一项系统综述显示，衰弱与AAA修复术后30天死亡率增加相关，而中央肌肉质量可预测AAA修复术后远期全因死亡率。另一篇系统综述表明，肌少症与AAA修复术后的死亡率显著相关。此外，上述研究团队开发了一个新的评分系统，除年龄、慢性肾脏疾病 (CKD) 和动脉瘤直径外，使用了腰大肌指数 (psoas muscle index，PMI) ，预测EVAR术后的预期寿命。除衰弱和肌少症外，主髂动脉钙化与腹主动脉瘤修复术后5年生存率相关。

骨骼肌指数(A)、腰肌指数(B)、皮下脂肪指数(C)和内脏脂肪指数(D)在L3水平使用计算机断层扫描测量。

在过去的十年中，血管钙化和骨矿化之间的关系备受关注，众所周知，在动脉粥样硬化患者中，骨和血管细胞具有相似的矿化过程(如成骨细胞和破骨细胞)。骨矿物质密度 (BMD) 是骨骼脆性的最重要决定因素，也是脆弱的形态学组成部分之一。此外，除了骨密度的脆弱方面，较低的骨密度已被证明与较高的全因死亡率和心血管死亡率以及较低的主动脉顺应性相关。根据WHO标准，骨量减少定义为骨密度低于年轻健康成年人1.0 ~ 2.5 SD，骨质疏松定义为骨密度低于年轻健康成年人2.5 SD以上。虽然双X线吸收测定法是骨密度定量的金标准，但既往研究表明，CT图像可用于识别骨质疏松或骨密度正常的患者。虽然新出现的数据提示，低骨密度与几种类型癌症的术后生存率较差相关，但研究团队对其对EVAR后生存率的影响知之甚少。据知，这是第一份证明低骨密度对EVAR术后长期生存率影响的报告。

该研究团队的研究表明骨质疏松是EVAR术后全因死亡率的独立危险因素。其他独立危险因素包括年龄、他汀类药物使用、肌少症和动脉瘤直径，所有这些均与之前的报道一致。在之前的一项研究中，他汀类药物的使用与EVAR后较低的远期死亡率相关。虽然CKD已被证明是EVAR术后总死亡的危险因素，但在本研究中未达到统计学意义(P = 0.081)。女性在单因素分析中与全因死亡相关，但在多因素分析中差异无统计学意义(P = 0.506)。这可能是因为在他们的队列中，女性(n = 25)显著大于男性(n = 147)(年龄，平均值±标准差，分别为84.3±7.5 vs. 75.5±7.8;P < 0.05)。同时，之前的一项大型队列研究显示，EVAR术后女性的长期死亡率显著低于男性，因此，低骨密度可能在解释EVAR术后总生存率的性别差异中发挥了作用。从本研究的患者特征来看，骨质疏松患者的钙化评分高于非骨质疏松患者，符合血管钙化与低骨密度之间的关联; 然而，在他们的队列中，它并不是全因死亡率的危险因素。此外，在以往的癌症患者报告中，骨量减少的发生率不到50%，而当截断值设定为160 HU时，他们的队列中75.6%(130 / 172)的患者出现骨量减少。低骨密度可能是AAA患者特有的，低骨密度可能与AAA的发育和生长相关，反之亦然，这与生化角度一致。他们的次要结局，免于动脉瘤相关死亡，骨质疏松患者比非骨质疏松患者有更低的趋势，尽管没有达到统计学意义(P = 0.078)。EVAR术后椎体压缩骨折可加重主动脉颈成角，而成角被认为是EVAR术后不良结局的重要预测因素，提示骨质疏松本身可能对主动脉病理有一定影响。由于本分析中可能存在ⅱ型统计错误，因此需要更大规模的研究来证实低BMD对动脉瘤相关结局的影响。

低骨密度和肌肉减少症(称为肌少症)的结合被认为比单独的两种情况更好地评估老年患者的生理储备和预测不良结局。既往关于癌症患者的报告显示，肌少症与术后生存率差相关。事实上，在本研究中，肌少症患者的长期生存率也有类似结果。

从未来的角度来看，骨密度的测量，连同其他已经报道的预后因素，可能是一个工具，以支持合乎逻辑和明智的手术方案，如是否实施EVAR或OSR，以及是否在EVAR中增加T2EL的抢先预防手术。此外，由于骨和血管细胞具有相似的矿化过程，因此低BMD的药物治疗(如双膦酸盐和维生素D)可能对心血管疾病患者产生潜在影响。骨质疏松可能只是影响EVAR术后长期预后的虚弱因素之一，骨质疏松本身可能对主动脉病理有一定影响，因此低骨密度与长期生存率差之间的因果关系以及预防的可能性需要在未来的研究中进行研究。此外，EVAR术后远期预后的预测因素是多因素的，因此建立一个综合评分系统可以更好地预测预后。

研究团队最后指出了本研究存在的局限性。

总之，研究团队发现：

骨质疏松患者EVAR术后全因死亡率高于非骨质疏松患者。他们认为，合并骨质疏松症可能有助于估计AAA患者的预期寿命。