原创 直肠癌手术的发展历史(5)
2020年08月06日 【健康号】 王铭河

理论的发展
1982年,英国的RichardHeald医生[22]在中低位的直肠癌手术中提出了全直肠系膜切除(TotalMesorectalExcision,TME)的概念。他认为直肠癌的外周浸润和周围的微转移病灶主要局限于直肠固有筋膜之内,除非肿瘤已经突破固有筋膜或者盆底肌。在中低位的直肠癌手术中,用锐性手段将直肠及其完整的系膜游离至盆底肌水平,按此原则切除的中低位直肠癌标本包括了病变所在的肠段及其完整的直肠系膜认为这样可以最大程度降低系膜中散在肿瘤组织在骶前间隙残留的可能性,降低局部复发率。1986年,英国利兹大学的病理学医生Quirke[23]系统地研究了直肠癌环周浸润与术后局部复发的关系,并提出了“环周切缘”的概念,认为环周切缘阳性(<1mm)是影响直肠癌术后局部复发的主要因素,该理论证明了TME理论的合理性。Heald[24]报道的局部复发率仅为3.6%,5年及10年无疾病生存率分别为80%和78%,虽然这不可思议的结果可能与病例选择有关,但其他研究证明TME的确大大减少了直肠癌术后局部复发率。故TME理论被视为Miles理论之后直肠癌手术的第二个里程碑。从这一时期开始,直肠癌的外科手术逐步走向规范化,20世纪80年代应该是直肠外科跨入新阶段的年代。
1983年,英国医生NormanSWilliams[25]于对直肠癌远端浸润的“5cm”原则提出了质疑,他们经过系列研究发现,直肠癌在肠壁内的浸润极少超过肿瘤远端2cm,这一结果也得到了其他学者研究的证实。1986年,美国的NormanWolmark[26]所负责的NSABP临床试验结果也表明2cm可以作为直肠癌的安全远切缘。“2cm远端肠管切缘”原则在提出后逐渐为广大外科医生所采用,并完全取代了既往的“5cm”法则,这对保肛手术的贡献无疑是巨大的。但安全远切缘的测算仍然存在争议,因为外科医生面对的术中活体组织,病理科医生面对的福尔马林浸泡过的收缩的组织。即使是外科医生,因为在手术中不可能切开肠管去测量切缘,所有真正精确的切缘距离很可能没有实际意义,应在条件允许下尽可能远离肿瘤切断肠管。另外,吻合口复发不仅与肿瘤的粘膜下浸润有关,也可能与肠腔内的肿瘤脱离细胞有关。
    随着放化疗的发展,直肠癌的治疗从以前单一的外科手术模式逐步转变为多学科相关的综合治疗模式。对于局部进展期直肠癌,荷兰的研究[27]显示,新辅助放化疗加TME手术可使局部复发率降至2.4%,而单纯TME手术的局部复发率为8.2%;两者在围手术期死亡率、总死亡率、出血及吻合口瘘发生率上并无差别[28]。随后进行的大批多中心随机研究均发现虽然术前放疗对患者生存率没有改善作用,但是的确可降低局部复发率。目前,对T3-4和/或N阳性的中低位直肠癌进行术前新辅助治疗,已经成为NCCN的推荐治疗模式。

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