胃肠病  1周前
胃扭转（gastric  volvulus）是由于胃固定机制发生障碍，或因胃本身及其周围系膜（器官）的异常，使胃沿不同轴向发生部分的或完全的扭转。最早于1866年有Berti在尸检中发现。
本病可发于任何年龄段，多见于30-60岁之间，性别无差异。15%~20%发生于儿童，多见于1岁以前，常同先天性隔缺损有关。2/3的胃扭转病例为继发性，最常见的是食管疝的并发症，也可能于其他先天性或获得性腹部异常有关。

一、胃扭转的分类


（一）  按病因分类
1.      原发性胃扭转
胃的支持韧带有线通信松弛或过长，再加上胃运动功能异常，如饱餐后胃的重量增加，易导致胃扭转。除解剖学因素外，急性胃扩张、剧烈呕吐、横结肠胀气等也是胃扭转的诱因。
2.继发性胃扭转
胃本身或周围脏器的病变而引发，如食管裂孔疝、先天及后天膈肌缺损、胃穿透性溃疡、胃肿瘤、脾脏肿大等疾病，也可由胆囊炎、肝脓肿等造成胃粘连牵拉引起胃扭转。

（二）  以胃扭转的轴心分类
1.器官轴（纵轴）型：
较少见，胃沿贲门至幽门的连线为轴心向上扭转，造成胃大弯向上向左移位，大弯位于小弯上方，贲门和胃底基本无变化，幽门则指向下。横结肠也可随胃大弯向上移位。
2.系膜轴型（横轴型）：
最常见。胃沿着从大、小弯中点的连线为轴发生扭转。可分为两个亚型，一类是幽门由右向左扭转，胃窦转至胃体之前，有时幽门可达到贲门水平，右侧横结肠也可移至左上腹；另一类是胃底转至胃窦之前，造成胃前后对折，形成两个小腔。
这类扭转中膈肌异常不多见，多为胃部手术并发症或为特发性，典型的胃慢性不完全扭转，胃食管连接处并无梗阻，内镜多可通过。
3.混合型：
较常见。兼有器官轴型扭转及系膜型扭转的特点。
（三）  以扭转范围分类
1.完全型：
整个胃除与横隔相附着的部分以外，都发生扭转。
2.部分扭转型：
仅胃的一部分扭转，通常是幽门终末部放射扭转。
（四）  按扭转的性质分类：
1.急性胃扭转：
发病急，有急腹症表现，常与解破学异常有关，如食管裂孔疝、膈疝、胃下垂、胃韧带过松或过长。剧烈呕吐、急性胃扩张、胃巨大肿瘤、横结肠显著胀气等诱因都可使胃突然扭转。
2.慢性胃扭转：
有上腹部不适，偶有呕吐等表现，可反复发作，多为继发性，胃本身或相邻器官的病变，如穿透性溃疡、肝脓肿、胆道感染、膈创伤等都是慢性胃扭转的诱因。

二、胃扭转的临床表现

其表现与扭转范围、程度及发病快慢有关。
1.      急性胃扭转
上腹部突然剧痛，可放射至后背及左胸部，甚至会放射至肩部、颈部，并伴有呼吸困难，可使心电图异常改变。常伴有持续性呕吐，呕吐量少，不含胆汁，以后有难以消除的干呕，进食后立即呕出，大多数患者无法插入胃管或内镜。晚期可发生血管闭塞和胃壁缺血坏死，以致发生休克。
反复干呕、上腹部局限性压痛、胃管不可插入是其三大特征，称为“Borchardt三联征”，也即急性胃扭转三联症。
2.      慢性胃扭转
较多见，临床表现不典型，多为间断性烧心感、嗳气、腹鸣、腹痛、进食后尤甚，病史可长达数年；也有的无症状，仅在钡餐检查是偶然发现。
对于食管旁疝患者发生间断性上腹痛，尤其是伴有干呕或呕吐者应考虑间断性胃扭转。

三、辅助检查

（一）、X线检查
1.立位胸腹部平片：
        可见两个液气平面，若出现气腹则提示冰法胃穿孔。
2.上消化道钡餐：
      不能明确诊断有无扭转，但可以了解扭转的轴向、范围和方向，甚至病因。详见诊断条目。
（二）、内镜检查
      胃镜检查有一定难度，进境需谨慎。初进贲门口即可见齿状线扭曲，贲门充血水肿，胃腔正常解剖位置改变，胃前后壁或大小弯位置改变。
四、诊断与鉴别

（一）诊断标准
符合以下1~3或1~4条即可诊断为本病。
1.  间歇性腹胀、间断的上腹痛、恶心、轻度呕吐为主要临床特征。病程短则数日，长则数月甚至数年；进食后往往诱发。
2.  胃镜检查通过贲门后，盘滞于胃底或胃体腔，并见远端粘膜皱襞呈螺旋状或折叠状，难以到达胃窦，见不到幽门。
3.  胃镜下复位后，症状立即减轻，尤以腹胀减轻为甚。
4.钡餐显示：胃囊部有两个液气平面；胃倒转，大弯在小弯之上；幽门贲门在一个水平面；幽门和十二指肠面向下；粘膜皱襞扭曲或交叉，腹腔段食管明显增长。
（二）鉴别诊断
1.食管裂孔疝：
      主要症状胃雄厚灼痛或烧灼感，或伴有嗳气或呃逆。常于餐后1小时内出现，可出现气促、心悸、咳嗽等压迫症状。
2.急性胃扩张：
  腹痛不重，以腹胀为主，频繁呕吐，呕吐量多且伴有胆汁，胃管可抽出大量气体及胃液，常伴有脱水或碱中毒征象。
3.粘连性肠梗阻：
常有腹部手术史胃突发性腹部阵痛，排气排便后即停止；呕吐物有粪臭味；X线可见肠腔呈梯形的液平面。
4.胃癌：
    疼痛较轻，上腹部可触及结节型包块，多伴有消瘦、贫血等，胃镜往往能确诊。
5.幽门梗阻：
    有消化道溃疡病史，可呕吐宿食，量大；X线和胃镜可确诊。
6.慢性胆囊炎：
    有上腹部隐痛及消化不良症状，往往因进食油腻引发；Murphy征阳性；无剧烈疼痛及干呕，B超往往能够确诊。
7.心肌梗死：
  特征性心电图、心肌酶学检查可做主要参考，一般有心脏病史，症状以心悸、绞痛、心律失常为鉴别要点。

五、治疗及预后
    
急性胃扭转多以急腹症入外科手术治疗；术前可先行放置胃管进行减压。急性绞窄性胃扭转致胃缺血、坏疽或胃肠减压失败时，药尽快应用广谱抗生素和补液。胃管不能插入者，应立即手术。在解除胃扭转之后，可视情况进行胃固定、造瘘术，必要时须行胃大部切除术。
      目前手术治疗慢性复发性胃扭转建议行为扭转的复位术、胃固定术。对因膈向腹腔突出造成的，行膈下结肠移位术。合并有食管裂孔疝或膈疝者做胃固定术及膈疝修补术；对有胸腹裂孔疝的儿童，应经腹关闭缺陷；伴有胃溃疡及胃肿瘤者可行胃大部切除术。
      也有一些患者可通过内镜扭转复位。
      由于诊疗技术的不断进步，急性胃扭转的死亡率已下降至15%~20%，急性胃扭转的急症手术死亡率约为40%，若发生较窄则死亡率为60%；已经明确诊断的慢性胃扭转患者的死亡率为0~13%。
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作者：姜泊  编辑：孙慧婷
参考资料：胃肠病学2015版，转载请联系原作者。