强直性脊柱炎合并髋关节受损的诊治策略

1
AS合并髋关节损害疾病概述

1.1 髋关节受累是AS致残的关键病变  

AS患者中约有30%合并存在髋关节受累，发病年龄小及以外周关节起病是其重要危险因素。AS合并髋关节损害起病多隐匿，早期症状不典型，可表现为单侧或双侧髋关节间歇性疼痛，此时常难以引起重视。当出现明显髋关节疼痛甚至活动受限时，多已发生关节软骨破坏、关节间隙狭窄等。
   
虽然AS最主要的损害表现为脊柱强直，但单纯的脊柱强直主要是对患者体型造成影响，导致一定的活动障碍，并不会使患者丧失生活自理能力。然而髋关节损伤晚期则会导致患者的严重残疾，可使患者部分或完全丧失生活自理能力，严重影响患者的生活质量。如果说脊柱受累是AS最普遍的症状，髋关节受累则是其致残最为关键的病变。（J Rheumatol 2002,6:1236）

1.2 髋关节受累是AS致残的关键病变  

欧美多个AS数据库联合进行的大型流行病学调查研究显示，合并髋关节损伤的AS患者巴氏强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）和巴氏强直性脊柱炎功能指数（BASFI）（图1）评分显著差于无髋关节损伤患者。也就是说，AS患者合并髋关节损伤后脊柱功能更差，病程进展也更快。此外，研究还显示髋关节受累的AS患者葡萄膜炎发生率更高。[Rheumatology（Oxford）2010,1:73]

1.3 髋关节损伤是影响AS预后的核心因素    

布劳菲（Brophy）等人运用分层分析法对AS预后相关因素进行了分析，在校正各因素间的混杂作用后，发现髋关节损伤是影响AS预后的核心因素。之前人们一直认为年龄也是AS预后不良的因素，而此研究显示这种观点是不正确的。因为青少年起病患者髋关节受累率相对较高，而髋关节损伤可对患者预后造成不良影响，从而造成年龄可影响预后的错觉。（J Rheumatol 2001,10:2283）
   
另外，在髋关节受累患者中，5%~8%的患者最终需通过髋关节置换改善躯体功能，这给患者身心带来沉重负担。可见，髋关节损害对AS的预后和致残均有着重要的影响，故需积极寻找有效的治疗策略。


2
AS合并髋关节损害治疗策略

脊柱关节病的治疗目的需要做到通常所说的达标治疗。来自斯莫伦（Smolen）等人提出的国际推荐指南专门对外周型脊柱关节炎的目标治疗进行了特殊说明，包括在临床实践中应当用量化指标评估关节炎疾病活动情况并常规记录，以便于指导医师做治疗决策；评估的频率应当视患者的疾病活动情况而定；在做治疗决策时，应当考虑诸如脊柱和关节外表现、影像学结果、功能或生活质量改变，以及合并症等因素。（Ann Rheum Dis 2014,1:6）

AS合并髋关节损伤常为隐匿起病，早期症状不典型，但肌腱端炎和滑膜炎等病理变化可持续进展，当临床症状显著时多已出现难以修复的骨损伤。因此，对于AS合并髋关节损伤来说，早期治疗是必须强调的关键。

只有在疾病早期病变相对较轻，容易控制，对药物敏感程度较高时，有效控制滑膜炎症，才能防止或减缓骨破坏。此外，值得注意的是，对于AS的髋关节病变，仅仅强调早期治疗是不够的，更重要的是要有效治疗，即必须及时应用疗效确切的药物。

3
小结

AS患者中髋关节病变发生率高，并具有较高的致残率，是AS预后较差的主要影响因素。可将AS合并髋关节损害视为AS的一种特殊类型，以提高临床医生对该疾病的重视程度，做到早期诊断、早期治疗，积极采取有效的治疗措施，阻止或延缓疾病进展，从而降低疾病致残率。