优质胚胎包括：第3天胚胎（细胞数≥8个、卵裂球大小均匀、碎片率＜10%）和囊胚（≥3BB）。RIF病因复杂，在临床工作中需针对不同病因制定个性化诊疗方案。

病因及检查

免疫因素

（1）自身免疫因素

自身免疫异常导致RIF的患者中，通常可能存在一种或多种组织特异性或组织非特异性自身抗体。建议筛查自身抗体，推荐的筛查指标包括：标准aPLs、ANA谱、类风湿因子（RF）、甲状腺自身抗体、红细胞沉降率、补体C3、C4、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。

（2）同种免疫因素

不推荐常规筛查外周血淋巴细胞亚群、封闭抗体等。建议在患者充分知情的情况下，进行相关指标的检测。

血栓前状态（PTS）

（1）获得性PTS

又称获得性易栓症，主要包括APS、获得性Hhcy以及各种易于导致血栓形成的结缔组织病如SLE、病程较长且病情控制不良的高血压、糖尿病、慢性肾病，长期卧床、激素替代治疗等。建议完善对凝血状态的评估,常用指标包括凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体、血清同型半胱氨酸、aPLs等。此外，我院还可开展血栓弹力图、凝血酶抗凝血酶复合物等因子的功能检测。

（2）遗传性PTS

又称遗传性易栓症，是指各种抗凝血因子或纤溶活性基因缺陷而导致易于血栓形成的一类遗传性疾病。遗传性PTS包括抗凝蛋白（蛋白C、蛋白S）缺陷症、遗传性的高同型半胱氨酸血症（Hhcy）等。

子宫内膜容受性

正常的子宫内膜容受性是指内膜的“着床窗”在恰当时机开放。子宫内膜容受性芯片（ERA）通过检测特异性的子宫内膜基因表达水平来预测胚胎种植窗是否开放，但不推荐作为RIF患者的常规检查。

感染因素

子宫内膜活检是诊断慢性子宫内膜炎的重要方法，在RIF且未发现其他病因的患者中可考虑行宫腔镜下子宫内膜活检。

染色体异常

胚胎染色体异常被认为是着床和妊娠失败的重要因素。建议对RIF患者夫妻双方行高分辨率染色体核型分析，并进行遗传咨询。

治疗

一般治疗

夫妻双方控制体重、健康饮食、规律作息、适当锻炼、戒烟限酒、注意心理调节，必要时可寻求心理干预；避开职业或环境等不良暴露。合并有基础疾病的患者建议多学科会诊控制疾病进展。

IVF-ET方案优化

对于RIF患者，应针对既往病史及上周期促排卵结局，选择个体化的促排卵方案，改善生殖结局。当胚胎数量足够的前提下，推荐首选囊胚移植，另外序贯移植似乎可以通过改善子宫内膜容受性，使RIF患者获益。

免疫功能紊乱的治疗

对于RIF合并SLE、SS、SSc以及UCTD等风湿免疫病的女性，应常规给予低剂量阿司匹林（LDA；≤100 mg/d）；孕期可使用免疫抑制剂，如小剂量不含氟的糖皮质激素、羟氯喹、柳氮磺吡啶、他克莫司、环孢素等。应联合风湿免疫科医生一同管理，并在病情稳定后，进行胚胎移植，同时孕期应密切监测病情活动及胚胎发育情况。

血栓前状态的治疗

对于准备接受ART助孕，但有一定血栓形成倾向的女性，可在充分知情、患者获益的前提下使用LMWH治疗，其给药原则和方案遵循《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》。

改善子宫内膜容受性

（1）子宫内膜搔刮

是一种通过人为子宫内膜损伤来改善内膜容受性的方法。可能机制包括：释放有利于着床的炎症因子（IL、生长因子等）、募集巨噬细胞、诱导子宫内膜蜕膜化等。

（2）宫腔灌注

是通过将药物推入宫腔以改善子宫内膜容受性的治疗方法。常用药物包括人绒毛膜促性腺激素（HCG）、外周血单个核细胞（PBMC）、G-CSF等。

慢性子宫内膜炎的治疗

慢性子宫内膜炎合并RIF的患者以口服抗生素治疗为主，经验性抗生素治疗：多西环素或者左氧氟沙星+甲硝唑口服，共14 天。对于持续性子宫内膜炎，给予米诺环素口服，共12天。

染色体异常的应对

同源染色体罗氏易位患者几乎无法产生正常配子，建议同源染色体罗氏易位携带者避孕或接受供卵或供精从而解决生育问题。常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位携带者，建议行胚胎植入前遗传学检测以选择正常胚胎。对于夫妻双方染色体正常的RIF患者在严格把握适应证的前提下行PGT-A。