1.什么是慢性咳嗽？

根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在2-4周)和慢性咳嗽(咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周、胸部X线片未见明显异常者)。包括慢性干性咳嗽（无痰）和慢性湿性咳嗽（有痰）。

2.究竟什么原因会引起慢性咳嗽呢？

①咳嗽变异性哮喘：是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。

(1)通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重；

(2)临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效;

(3)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解;

(4)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性;

(5)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断;

(6)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

(解读：发病年龄（3-13岁）+干咳（夜间、晨起、运动和天气变化最易出现）+抗菌药物无效（头孢、阿奇、青霉素等）+支气管扩张剂有效（雾化/口服药物：如沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、丙卡特罗、氨茶碱、异丙托溴铵等）+气道高反应（医生会告知）+曾出现过敏情况/过敏体质)

②上气道咳嗽综合征：是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。

(1)伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状;

(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着;

(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效;

(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。

（解读：发病年龄（3-13岁）+慢性鼻炎（反复鼻塞、流清涕、鼻音重，鼻甲黏膜肥厚）、鼻窦炎（鼻甲肥厚、反复脓鼻涕）、扁桃体炎（见之前科普）和咽炎（咽部不适3月以上、咽部充血）+晨起咳嗽+抗组胺（盐酸西替利嗪、盐酸左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定）、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠）、鼻用激素（XX耐德或者XX松的药物）有效）

③(呼吸道)感染后咳嗽：是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因。

(1)近期有明确的呼吸道感染病史;

(2)呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰;

(3)胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多;

(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应;

(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断;

(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

（解读：发病年龄（1-6岁）+2-3周内呼吸道感染+刺激性干咳+客观检查（胸片、肺功能基本正常）+症状不超过8周。就是本来担心的不行，后来看着看着、不知怎么就好了的那种~）

④胃食管反流性咳嗽：

(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间;

(2)咳嗽也可在进食后加剧;

(3)24小时食管下端pH监测呈阳性;

(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

（解读：胃食管反流（反复呕吐、吞咽困难，需消化科医生确诊）+夜间/进食后咳嗽）

⑤心因性咳嗽：需除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断。

(1)年长儿多见;

(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽;

(3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病;

(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

（解读：发病年龄（6-18岁）+转移注意力后咳嗽消失+焦虑情绪（心理科医生确定）+心理/行为干预改善）

⑥非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎：

(1)反复刺激性咳嗽;

(2)胸部X线片正常;

(3)肺通气功能正常，且无气道高反应性;

(4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％;

(5)支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效;

(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

（解读：反复刺激性咳嗽+客观检查（胸片、肺功能检测基本正常）+嗜酸性粒细胞>3%+激素有效，支气管舒张剂无效（沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、丙卡特罗、氨茶碱、异丙托溴铵等））

⑦过敏性(变应性)咳嗽

(1)呈刺激性干咳;

(2)肺通气功能正常，支气管激发试验阴性;

(3)咳嗽感受器敏感性增高;

(4)有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高;

(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

（解读：刺激干咳+客观检查基本正常（肺功能）+过敏体质/IgE升高，门诊会见到很多）

⑧药物诱发性咳嗽：血管紧张素转换酶抑制剂、β肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7d咳嗽明显减轻乃至消失。

（解读：干咳+血管紧张素转换酶抑制剂（如XX普利）、β肾上腺素受体阻断剂（如XX洛尔）+停药改善）

⑨先天性呼吸道疾病：

主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉，气管-支气管软化和(或)狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。

（解读：发病年龄（1岁以内）+各种先天性毛病（生后基本泡在医院看病，终归会发现））

⑩异物吸入：

咳嗽是气道异物吸入最常见的症状。

（解读：家长最担心，急诊问的最多，别问我为什么。发病年龄（1-3岁）+阵发剧烈呛咳+异物吞入或者吸入史。一般急诊医生都会让去拍片或者CT，但需提醒也可能异物吸入开始呛咳，咳着咳着就症状消失，然后反复发热过来，拍片子发现有个东西卡在支气管引起肺不张，反过来问我们为什么会出现这种情况）

⑪特定病原体引起的呼吸道感染：

多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，尤其在尚未接种白百破疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者(学龄期儿童)。

（关于支原体问问题家长太多，下次可以列个专题）

⑫迁延性细菌性支气管炎：

(1)湿性(有痰)咳嗽持续>4周;

(2)胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎;

(3)抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转;

(4)支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性;

(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

（解读：湿咳+肺部病变重（支气管镜发现感染菌，如流感嗜血杆菌）+有效抗生素（根据药敏）治疗2周以上方可改善，需要有经验的医生判断。定期住院的患者里就有2例类似情况的。）

这么多，是不是有些混乱，别急，再归纳总结下：

1岁以内：先天性呼吸道疾病可能性大

干咳为主--咳嗽变异性哮喘、上气道综合征（干、湿均有）、(呼吸道)感染后咳嗽

（1）其中近期感染--(呼吸道)感染后咳嗽

（2）其中夜间、晨起、运动后--咳嗽变异性哮喘、上气道综合征；

其中有慢性鼻炎、鼻窦炎、咽炎等--上气道综合征

湿咳为主—上气道综合征（干、湿均有）、迁延性细菌性支气管炎；

其中有慢性鼻炎、鼻窦炎、咽炎等—上气道综合征

突发呛咳、误吸--异物吸入引起

反复呕吐、夜间/进食后咳嗽--胃食管反流引起

青春期、转移注意力改善--心因性咳嗽

特殊药物使用--药物性咳嗽

需要专业医生进一步判断：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽、特定病原体引起的呼吸道感染。

参考资料：

[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)[J]. 中华儿科杂志, 2014, 52(003):184-188.

[2]中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2019年版)[J]. 中国实用儿科杂志, 2019, 34(04):256-264.

[3]咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(005):323-354.

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