典型病例

根治性切除93岁高龄巨大肝癌1例

现病史：患者闫某某，男性，93岁；因为“发现肝脏占位1年”入院。1年前当地医院发现肝脏占位，因患者高龄，一般情况弱，有肺结核和脑梗塞病史，手术风险大，外院就诊后未给予任何治疗。

术前检查：甲胎蛋白(AFP) 15678 ng/mL；异常凝血酶原 28871 mAU/ml；乙肝六项提示乙肝核心抗体阳性；上腹部CTA：肝左叶巨大占位，考虑恶性肿瘤，邻近可见卫星灶，HCC首先考虑；胰腺头颈部及门脉主干受压，胆总管及主胰管轻度扩张；肝脏小囊肿，左肾多发囊肿（Bosniak I-II）；扫及两肺少许渗出，右肺下叶钙化灶。

 术前诊断：肝恶性肿瘤，陈旧性肺结核，脑梗塞后遗症期

术前讨论：患者肝左叶巨块型肝癌诊断明确，未见大血管侵犯和远处转移，有手术指征，但患者高龄，具有肺结核病史和脑梗塞等病史，手术风险极大，在充分告知家属风险，并征求家属的同意的前提下，完善术前心、肺、肝、肾等重要脏器功能评估，并请相关科室会诊，完善围手术期风险评估后，决定行肝左叶巨块型肝癌切除术。

手术情况：患者于2020年07月30日在全身麻醉下行肝左叶巨块型肝癌切除术，术中诊断为肝恶性肿瘤，术中见无腹水，腹盆腔未见肿瘤转移，肝脏轻度硬化改变，肿瘤位于肝左外叶，呈巨块型生长，最大直径约17cm，脉管未见肉眼癌栓，脾脏轻度肿大，胃周可见曲张静脉。决定行肝左叶巨块型肝癌切除+门奇静脉断流术，手术顺利，阻断第一肝门一次，为9min，术中出血100ml，未输血，术后入SICU监护。

                                        闫老生术中情况以及手术切除肿瘤形态

术后情况：患者术后ICU住院4天。术后并发频发室早，窦性心动过速，给予倍他乐克治疗后好转。术后并发肺部感染、腹腔感染，给予针对性抗生素治疗后感染控制。术后第23天恢复出院。术后病理：“左肝”肝细胞癌II-III级（巨块型17*11*8cm），脉管内见癌栓，其余肝未见肝硬化改变；切缘阴性。“左肝”肝细胞癌II-III级，肿瘤细胞GPC-3（+）、HSA（-）、Arginase-1（+）、ki-67（热点40%）、p53（-）、GS（+）、CD10（+）、PD-L1（-）。 

小结：随着我国人口老龄化，需要手术治疗的老年患者逐年增多。对于老年患者，尤其是超高龄的患者，心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能减退，且常常合并有高血压、冠心病、慢性肺部疾病、慢性肾功能不全、脑梗塞等基础疾病，麻醉和手术风险明显增加。为了保障老年患者术后能够顺利康复，需要做好几点：（1）术前做好充分的评估，治疗合并的基础疾病，把握好手术时机以及制定合理的手术方案；（2）术中需与麻醉团队紧密合作，麻醉团队需要保证术中生命体征的稳定，合理使用药物，减少麻醉药物的毒副作用，有利于术后患者的快速康复；外科团队通过术中综合评估，确定最佳手术方案，通过精细手术操作，减少术中出血，避免重要脏器的副损伤，减少外科相关的并发症；（3）术后需要密切监测生命体征变化，关注患者的主诉和化验指标，观察患者切口和引流情况，鼓励患者早期进食和活动，及时发现和处理各种并发症。