美国医生谈失眠:患者可能并不需要「睡觉药」|A
2021年07月21日 【健康号】 高治国     阅读 8005

近日召开的美国内科医师学会(ACP)内科医学线上年会中,睡眠医学领域专家、美国约翰斯·霍普金斯大学医学院ChristopherLettieri教授指出,慢性失眠在基层经常被漏诊,人们对它也常常存在误解。

Lettieri教授认为,目前慢性失眠的治疗存在过度用药的现象,而长期用药可能导致恶性循环。然而,除非配合行为干预,否则这些药物并不能真正帮助患者解决睡眠问题。并且,这些药物本身也有副作用。

换言之,处方药治疗的仅仅是失眠症状,而不是失眠本身。

「在我15年的睡眠医学执业生涯中,我可以诚实地说,在我这里治疗的患者中,长期用药者屈指可数。」Lettieri教授表示,他通常只在两种情况下用药:一、保守干预手段效果不佳;二、为行为干预提供助力。

Lettieri教授指出,睡眠限制可作为慢性失眠治疗的理想的第一步。

例如,医生可以询问患者,如果要保证正常上学或上班,最晚需要几点醒来。如果是早上6点,那么治疗目标就是让患者在前一天晚上10点到11点入睡。然而,如果患者平时只能在半夜0:30之后才能睡着,那么就先让患者固定在这个时间上床,不可以提前上床。

尽管这样一来,患者的睡眠时长只有5.5小时,看上去并不理想,但让患者真正准备好睡觉再上床,而不是在床上辗转反侧,对患者其实更好。此后,每周争取让患者提前15分钟入睡,一步步抵达治疗目标。

「我向你们保证,这个办法对于大部分患者都管用,而且不需要使用任何药物。这个过程中也可以配合一两次复诊,并不会占用很多资源。」Lettieri教授指出。


关于睡眠专业医师短缺

过去至少3个月的大部分晚上睡眠有困难,可视为慢性失眠,其中女性的患病率为男性的两倍。

在Lettieri教授看来,认知行为治疗(CBT)「无疑是慢性失眠最好的治疗手段,被所有指南推荐为一线治疗」。CBT为患者改变睡眠模式提供了体系化的方法,既包含睡眠宣教及刺激控制,也用到了正念、放松等技术。

然而,大部分CBT治疗项目包含4到8次治疗,需要睡眠医学科的医生指导,且费用往往不在医保覆盖范围内。并且,睡眠科医生的数量也远远不能满足需求。

除了线下面诊之外,线上及基于移动平台开展的CBT项目也普遍有效,患者使用很方便,且很多都是免费的。Lettieri教授介绍称,自己的很多病人都在使用同一款App,但其他很多App也有效。


关于老年失眠

讨论环节中,老年失眠成为热点。失眠的发病率随着年龄的增加而升高,很多老年人长期使用处方药及非处方药帮助睡眠,且一用可能就是十年二十年。

Lettieri教授指出,针对老年失眠患者用药需格外小心。相比于年轻人,老年患者的神经认知损害更重,并且可能已经正在使用多种药物。用于这一人群时,「睡觉药」的消除半衰期可能更长,而多药联用则可能升高跌倒及其他不良后果的风险。

「如果不得不用药,就先用一些比较简单的,比如褪黑素。」但Lettieri教授也指出,应使用药品级的褪黑素产品,以及缓释剂型。

此外,白天接受光照及适度运动,睡觉前光线宜暗,对于老年失眠患者同样很重要。


关于曲唑酮

来自加州河滨市的基层老年科医生AndrewCorr称,他从本次讲座中接收到的核心信息是「多用CBT,少用药」。

Corr医生介绍称,尽管他很早就知道CBT是失眠的一线治疗,但他所在的地区很难找到一名接受过失眠CBT培训的睡眠医学专家。因此,他很高兴听到「App也有效」这样的信息。

Corr医生还表示,有一种常见的认知误区,即处方曲唑酮是安全无害的。曲唑酮是一种抗抑郁药,常被超说明书使用以改善睡眠。

Lettieri教授强调,他反对使用曲唑酮改善睡眠:「尽管已经有多部推荐意见反对这么做,这种用法仍很常见。你就不应该用它治疗失眠(Youjustshouldn'tuseitforinsomnia)。」

「三分之一的患者无法获得可测出的改善,另外至少三分之一会出现无法接受的副作用。这么一算,曲唑酮对于三分之二的患者并不是一个有效的治疗选择。」

Lettieri教授还指出,曲唑酮与阴茎异常勃起存在相关性,而他所见过的患者中无一被告知这一副作用。此外,该药还有FDA黑框警告,提示可能升高自杀观念的风险。

图片

AmericanCollegeofPhysicians(ACP)InternalMedicineMeeting2021:"PearlsfortheManagementofInsomniaNottoMiss."PresentedApril30,2021.

信源:Insomnia?Referral,DrugsNotUsuallyNeeded-Medscape-May05,2021.


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高治国
副主任医师
甘肃省第二人民医院
精神卫生科,精神科
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