一、定义：宫腔粘连（intauterine adhesion,宫腔粘连）又称Asheman综合征，1894年由Fritsch最先描述，1948年以色列Asheman首次报道。是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕与反复流产。

       目前专家共识，宫腔粘连的本质是内膜纤维化。

二、宫腔粘连的病因：

       子宫内膜的损伤是宫腔粘连的必要条件，其诱因是流产和感染。

       妊娠子宫损伤（占90%），包括流产（人工流产、不全/稽留流产）、产后出血、胎盘残留、剖宫产及妊娠滋养细胞疾病创伤。

       宫腔粘连发生率：发生于妊娠期：流产后66.7%，足月产后21.5%，剖宫产后2%，葡萄胎清宫术后0.6%。

       发生于非妊娠期：诊刮后1.6%，子宫肌瘤剔除术后1.3%，宫颈活检或息肉切除0.5%，放置IUD后0.2%，镭照射后0.02%。宫腔镜术后，如纵膈切除6.7%，粘膜下肌瘤切除31%-45%，也见双侧子宫动脉栓塞术后和产后出血子宫动脉结扎术后的报道。

       感染：子宫内膜结核4%，慢性或亚急性子宫内膜炎尚有争议。

       其他：与苗勒氏管发育异常，特别是纵膈子宫有关。遗传因素。

       宫腔粘连的发病主要机制：手术后雌激素水平下降影响内膜再生，另外，妊娠期子宫变得脆弱，内膜及底层更易受损。

三、宫腔粘连的诊断

       宫腔镜：是诊断宫腔粘连的金标准方法。

       子宫输卵管造影：宫腔镜问世前的一线初筛检查方法。

       缺点：无法显示子宫内膜纤维化及轻度、稀疏的粘连带, 气泡、粘液及碎片所形成的充盈缺损，造成一定的假阳性（仅43%-68%得到宫腔镜证实）。

       经阴道三维超声检查： 是诊断宫腔粘连的有效方法，特别是对宫腔闭塞无法进行HSG检查时。敏感性52%，特异性仅11%。

       宫腔声学造影：联合阴道超声及宫腔注射生理盐水20-30ml。准确性优于单纯阴道超声.在阴道超声检查正常而高度怀疑宫腔粘连时是一种有效方法。

       磁共振: 优点是可以显示颈管粘连颈管以上宫腔内膜的情况，尤其对于颈管完全闭锁无法行宫腔镜的是一种辅助诊断方法。

四、分类：

       根据部位：单纯性宫颈粘连；宫颈和宫腔粘连；单纯性宫腔粘连

       根据粘连位置：中央型；周围型；混合型

       根据粘连范围：轻度<1/4宫腔；中度>1/4宫腔，<1/2宫腔；重度>1/2宫腔

       根据组织学分类：内膜性；肌性；结缔组织性

       欧洲妇科内镜协会的分类（1995年）：

       Ⅰ度：宫腔内有多处纤维摸样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度：子宫前后壁间有致密纤维束粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。

       Ⅲ度；纤维束状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。

       Ⅳ度：纤维束状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。

       Ⅴa：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄。

       Ⅴb粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。

五、宫腔粘连的组织病理学：

       功能层被单层上皮细胞取代，内膜间质被纤维组织取代，腺体被无分泌功能的柱状上皮细胞覆盖，不受激素影响且在宫腔形成纤维化粘连。

六、宫腔粘连的病理生理学

       宫腔粘连时宫腔附着稠厚的纤维组织，纤维组织附着部位残留少量甚至完全缺乏正常内膜组织，纤维附着部位子宫内膜稀薄、萎缩、腺体无活性，缺乏有血管的间质，粘连局部处于低氧缺血的微环境。

       有研究认为，创伤、感染、子宫内膜修复障碍和低雌激素状态是引起宫腔粘连的主要危险因素。子宫内膜炎可能是宫腔粘连的一个诱发因素，但临床上尚无有力证据证明该观点的可靠性。

       由于目前对宫腔粘连的病理生理研究较少，对子宫内膜损伤及损伤后的修复机制研究缺乏了解，治疗上一直无突破。

超声子宫内膜分型：

A型：三线型或多层子宫内膜

B型：内膜与周围基层等回声，中线回声可以看到但不强

C型：为均质强回声，无宫腔中线回声

       薄型子宫内膜：“薄型”内膜和“正常”内膜的界限一直有争议，有研究表明，为达到最佳妊娠率，子宫内膜的最小厚度应为7mm，最好>9mm，约0.6%-0.8%的患者在能达到最低值。

       薄型子宫内膜的病生假说：子宫动脉血流高阻，削弱腺上皮的发育，导致调节血管发生的关键因子-VEGF表达减少，进而导致血流发育不良，减少内膜的血供，如此恶性循环导致薄型内膜。

薄型子宫内膜的病因：

1.子宫内膜基底层永久性损害：炎症、感染性流产过度清宫、内膜手术后瘢痕、粘连

2.子宫内膜基底层血供减少：子宫肌瘤（粘膜下）、3.子宫大手术后、子宫腺肌瘤

4.卵泡发育不良-雌激素低水平

5.子宫内膜对雌激素抵抗：过多应用CC,长期过多暴露于宫内乙烯雌酚环境

6.雄激素水平过高：高龄>40岁，对Gn刺激高反应（PCOS）

7.避孕药应用及不明原因。