2017ESGE临床指南:结直肠息肉切除术和内镜下黏膜切除术
2017年07月10日 【健康号】 张明鑫

2017年2月,欧洲胃肠道内窥镜学会(ESGE)发布了结直肠息肉切除术和内镜下粘膜切除术指南。内镜下结直肠息肉切除和减少结直肠癌的发病率和死亡率,本文主要针对结直肠息肉切除术和内镜下粘膜切除术的相关内容提出了7项条目下57条推荐意见。医脉通对主要内容进行了编译整理,若有不妥之处烦请指正。
1.推荐按照巴黎分类系统对息肉形态进行分类,大小描述以毫米(mm)为单位。(中等质量证据,强烈推荐)
2.推荐对于≥10mm的平坦型无蒂息肉(巴黎II型或Is型),称为侧向发育型病变(LSLs)或侧向发育肿瘤(LSTs),表面应描述为呈颗粒样或无颗粒样。(中等质量证据,强烈推荐)
3.除了高度确信为增生性的直肠和直肠乙状结肠小息肉(≤5mm)以外,所有息肉均应切除。(高等质量证据,强烈推荐)
4.推荐切对除的息肉均做病理。在光学诊断水平超高的内镜中心,小息肉可行“切除和丢弃”策略。(中等质量证据,强烈推荐)
5.对≤5mm的小息肉,推荐使用冷圈套摘除(CSP),这种方法完全切除率高,获取的组织标本充足,且并发症发生率低。(高等质量证据,强烈推荐)
6.不推荐冷活检钳(CBF)切除,因为不全切除率高。对于1-3mm的小息肉,没有冷圈套摘除条件的情况下,可以采用冷活检钳切除。(中等质量证据,强烈推荐)
7.不推荐热活检钳(HBF)切除,因为不全切除率高,同时获取的病理标本量少,并且与圈套摘除相比,不良事件(深部热灼伤和迟发性出血)风险高。(高等质量证据,强烈推荐)
8.对6-9mm的无蒂息肉,推荐圈套摘除,不推荐活检钳除,因为活检钳除不全切除率高。(高等质量证据,强烈推荐)
9.对6-9mm的无蒂息肉,推荐冷圈套摘除,因为安全性好。尽管冷圈套摘除与热活检钳摘除相比,效率的优劣尚无证据。(中等质量证据,弱推荐)
10.对10-19mm无蒂息肉,推荐热圈套摘除(HSP)。多数情况下,应在热圈套摘除前进行黏膜下注射,以避免深部热灼伤的危险。(低等质量证据,强烈推荐)
11.在一些情况下,为避免深部损伤,可采用分片冷圈套摘除,但该方法有待进一步研究。(低等质量证据,弱推荐)12.对有蒂息肉推荐热圈套摘除,如果息肉顶端≥20mm或蒂直径≥10mm,为预防出血,建议先蒂部注射肾上腺素溶液或应用机械止血措施。(中等质量证据,强烈推荐)
13.对较大的(≥20mm)无蒂、侧向发育的或复杂息肉,应由有经验的内镜医师在具备相应条件的内镜中心完成。(中等质量证据,强烈推荐)
14.大多数结直肠病变可以通过标准的息肉切除方法和/或EMR方法成功摘除。(中等质量证据,强烈推荐)
15.对于表浅侵袭性肿瘤,应选择整体切除技术,包括整体ESD、EMR、外科手术。(中等质量证据,强烈推荐)
16.对于高度怀疑表浅侵袭性肿瘤的结直肠病变,通过EMR或标准息肉摘除方法不能整块切除时,应考虑ESD。(中等质量证据,强烈推荐)
17.成功的EMR定义为,对EMR术后黏膜缺损部位和边缘仔细检查后,未发现瘤组织残余。(低等质量证据,强烈推荐)
18.推荐EMR切除后肠镜随访中应用高级内镜图像技术(放大内镜等)和系统活检,以确认EMR对病灶的成功切除。(低等质量证据,强烈推荐)
19.如在肠镜随访观察时怀疑腺瘤复发或残余,推荐按照同样的流程进行圈套摘除,若不适用圈套摘除,应进行消融治疗。(中等质量证据,强烈推荐)
20.推荐应用高级内镜图像技术来鉴别黏膜下层浅层浸润的可能性。(中等质量证据,强烈推荐)
21.如果没有高级内镜图像设备,可使用标准染色内镜。(中等质量证据,强烈推荐)
22.如果息肉在高级内镜下显示黏膜下层深层浸润,不推荐内镜切除,应转外科治疗。(中等质量证据,强烈推荐)
23.如果息肉没有黏膜下层深层浸润的特征,在没有经过专业内镜中心评估其EMR或切除可行性时,不建议转外科治疗。(低等质量证据,强烈推荐)
24.需要在内镜或外科手术中定位的病灶,建议肠镜检查时进行标记。(低等质量证据,强烈推荐)
25.推荐选用无菌炭粒子悬液作为标记染料。(低等质量证据,强烈推荐)
26.注射标记染料前,推荐先在结肠黏膜下注射形成生理盐水垫。(低等质量证据,强烈推荐)
27.推荐将染料标记在病灶肛侧≥3cm处,在此位置选病灶对侧肠壁注射2到3处,提高病灶检出率。同一机构内镜医师和外科医师应对于注射部位的标准化达成一致。内镜报告中应用清晰的文字和图片记录应用染料标记的细节。(低等质量证据,强烈推荐)
28.推荐EMR术前仔细评估病灶,以发现提示不良预后的特征。与不完全切除或复发相关的特征包括:病灶>40mm,位于回盲瓣,前次切除失败,以及大小、形态、位置、可及度(SMSA)评分4级。(中等质量证据,强烈推荐)
29.EMR的目标是:在保证安全的前提下,用最少片数完整圈套摘除病灶,切缘与病灶距离足够,不需要辅助消融技术。(低等质量证据,强烈推荐)
30.推荐EMR黏膜下注射使用已证明具有安全性的、比盐水更黏稠的液体,包括琥珀酰明胶、羟乙基淀粉、甘油,应用这些物质更利于操作,并可缩短手术时间。(高等质量依据,弱推荐)
31.推荐黏膜下注射溶液中加入蓝色染料,如靛胭紫,以利于确认水垫范围、病灶边界和深部管壁损伤。(中等质量证据,强烈推荐)
32.对于≤20mm的结肠病灶和≤25mm直肠的病灶,推荐EMR整体切除。(低等质量证据,弱推荐)
33.推荐EMR圈套时完整切除,因为辅助热消融术(如氩等离子凝固术APC)不如EMR有效,且腺瘤复发率更高。(中等质量证据,强烈推荐)
34.如不能行EMR完整切除,残余腺瘤的最佳切除方法还需进一步探讨。(低等质量证据,弱推荐)
35.如EMR完整切除,对切除边缘是否进行辅助热消融术以预防复发,需要进一步研究。(低等质量证据,弱推荐)
36.当病灶外观适于EMR切除,而黏膜下注射不能抬举时,推荐咨询内镜专家。(中等质量证据,强烈推荐)
37.推荐所有EMR切除标本做病理。(中等质量证据,强烈推荐)
38.推荐用微处理器控制的电切方法切除息肉。(低等质量证据,弱推荐)
39.推荐EMR切除不要用低功率凝固电流,以免增加术后迟发性出血的风险。(低等质量证据,强烈推荐)
40.不推荐使用纯切割电流切除有蒂息肉,以免增加术中出血风险。(低等质量证据,强烈推荐)
41.肠镜检查和息肉摘除时推荐应用二氧化碳。(低等质量证据,强烈推荐)
42.推荐EMR手术中应用二氧化碳。(中等质量证据,强烈推荐)
43.推荐应用射流泵,以便充分冲洗肠黏膜、切除位点和血迹。(低等质量证据,弱推荐)
44.发生术中出血时,推荐内镜凝固治疗或机械止血,联合选用或不选用肾上腺素溶液注射。(低等质量证据,强烈推荐)
45.不推荐常规夹闭创面或采取其他预防性措施,以预防无蒂息肉迟发性出血。(中等质量证据,弱推荐)
46.在某些特定高危病例中,息肉切除或EMR术后止血夹等机械封闭创面方,或起到预防作用,应根据患者高危因素做个体化判断。(低质量证据,弱推荐)
47.术后迟发性出血再入院患者,如血流动力学稳定,无活动性出血,推荐先保守治疗,若需进一步干预,首选肠镜。(中等质量证据,强烈推荐)
48.如果肠镜发现切除位点有活动性出血或其他高危征象,推荐应用热凝固钳或其他机械止血方法,应用或不应用肾上腺素溶液注射。(中等质量证据,强烈推荐)
49.推荐切除术后仔细观察黏膜缺损面,以发现穿孔或预见穿孔的危险因素,如果存在这些危险因素,应用夹子封闭创面。(中等质量证据,强烈推荐)
50.推荐对不良事件进行分析总结。(中等质量证据,强烈推荐)
51.推荐将每个独立病灶的息肉切除标本分别置于单独容器,此方是否可行受一些具体因素影响。标本用10%福尔马林缓冲液固定。标本大小描述以mm为单位。(中等质量证据,强烈推荐)
52.推荐将整块切除的≥20mm的无蒂病灶,以及分片切除的怀疑有黏膜下浸润的病灶,钉在软木垫上,以利于组织学评估。(低等质量证据,弱推荐)
53.推荐将标本制片、包埋时做到能区分基底缘和侧边缘。(中等质量证据,强烈推荐)
54.推荐按照WHO分类标准进行腺瘤/新生物的低级别或高级别瘤变分级。(高等质量证据,强烈推荐)
55.无蒂锯齿状腺瘤/息肉存在细胞异型时,应在报告中描述。(中等质量证据,强烈推荐)
56.当病灶粘膜下浸润时,应测量并描述浸润深度和其他危险因素,如低分化、淋巴血管浸润以及瘤细胞芽殖等。应测量并描述病灶距垂直切缘和水平切缘的距离。(中等质量证据,强烈推荐)
57.高危特征应有两位病理医师确认。(低等质量证据,弱推荐)

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张明鑫
副主任医师
消化内科
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