抗结核药物相关的视野缺损一例
2014年12月18日 【健康号】 郭新美     阅读 8744

图1A 抗结核治疗5d,左眼中心视野丧失  图1B 抗结核治疗2周,右眼颞侧弓形缺损 图1C 抗结核治疗2周,左眼中心暗区 图1D 抗结核治疗2周,右眼基本正常 图1E 抗结核治疗6个月,左眼基本正常  图1F 抗结核治疗6个月,右眼基本正常.

       患者男,41岁。因反复头痛27 d,发热13d于2012年4月27日入住复旦大学附属华山医院感染科。患者27d前无明显诱因下感头痛、头晕,前额部阵发性隐痛,曾视物旋转,持续约2h后缓解。21 d前开始出现头部持续性胀痛,不剧烈,无发热,遂就诊于当地医院查颅脑CT未见异常。13 d前开始出现发热,体温波动于36.3~38.0℃,无畏寒,头痛较前明显加剧,仍表现为头部持续性胀痛,无头晕,无视物模糊,无恶心、呕吐。

       再次就诊于当地医院,血WBC 10.18×109/L,中性粒细胞0.75,肝肾功能正常;脑脊液清,潘氏试验阴性,WBC 10×106/L、RBC 2×106/L,蛋白802 mg/L,隐球菌涂片阴性。颅脑MRI示脑内多发腔隙性缺血灶。予抗病毒、脱水降颅压治疗后仍持续头痛,伴反复发热。复旦大学附属华山医院拟"中枢神经系统感染"收住入院。体格检查:神清,皮肤、巩膜无黄染,未见皮下出血点,全身浅表淋巴结未及肿大,双侧瞳孔直径2.5mm,等大、等圆,对光反射敏感,视物清晰,粗测视力基本正常,脑神经检查阴性,颈抵抗,心肺听诊无异常,腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿,克氏征、布氏征均阴性,病理征未引出。

       实验室检查:血WBC11.26×109/L,中性粒细胞0.82,降钙素原、C反应蛋白、肝肾功能、血脂、血糖、肿瘤指标、自身抗体均无异常,结核酶联免疫斑点印迹试验阴性,PPD试验阴性。脑脊液:压力170 mm H20 (1mm H20 =0.0098 kPa),澄清,潘氏试验(++),RBC 15×106/L,WBC 260×106/L,多核细胞0.35,单核细胞0.65,糖2.7 nmol/L (同步血糖5.8mmol/L),蛋白1882 mg/L,氯化物120 mmol/L;脑脊液涂片未见脱落细胞,脑脊液细菌、抗酸杆菌、真菌涂片和培养阴性,血和脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阴性;胸部CT示两肺纹理增多,两肺尖少许纤维条索;脑电图未见异常。

       入院后第3天予异烟肼0.6 g每日1次,静脉滴注,口服利福平0.45 g每日1次,乙胺丁醇0.75 g每日1次,吡嗪酰胺0.5 g,每日3次。诊断性抗结核治疗和脱水降颅压等对症治疗5d后,患者体温下降,头痛好转,但出现左眼视物模糊,考虑可能与药物不良反应相关,故停用乙胺丁醇,加用左氧氟沙星0.5g每日1次,静脉滴注。并请眼科会诊查左眼眼前指数,右眼1.0;眼底见视网膜平伏,左眼视盘边界不清,轻度水肿,黄斑亮点存在;右眼视盘界清,黄斑亮点存在;视野检查左侧中心视野丧失,右眼周边视野轻度受损,见图1A,考虑左眼视神经乳头炎,故在抗结核治疗基础上,予以地塞米松5mg每日1次,静脉滴注,球后注射地塞米松2mg。

       1周后,患者诉左眼视物模糊较前更加明显,仅余光感,左眼自觉胀满,复测视力左眼眼前指数,右眼0.8,再次检查脑脊液:压力190 mmH2O,澄清,潘氏试验(++),RBC 20×106/L,WBC 40×106/L,多核细胞15/40,单核细胞25/40,糖2.9 mmol/L(同步血糖5.6 mmol/L),蛋白718 mg/L,氯化物123 mmol/L,较前明显好转;查颅脑MRI增强示两侧额顶叶多发缺血灶,部分性空蝶鞍,继续静脉滴注地塞米松5mg每日1次,2周后复测视力左眼眼前指数,右眼0.8,视野检查出现右眼颞侧弓形缺损,见图1B。故停用异烟肼,加用对氨基水杨酸抗结核治疗,将地塞米松增至15 mg每日1次,3 d后改为10 mg每日1次,4d后减至5 mg每日1次,3 d后改为甲泼尼龙20 mg每日1次口服。另予以甲泼尼龙20 mg和利多卡因8 mg球后注射共3次,和丹参改善循环,鼠神经生长因子、甲钴胺、胞二磷胆碱营养神经等治疗。

       4周后,患者觉左眼胀满和视物模糊逐渐好转,复查视力左眼0.4,右眼1.2,眼底视盘边界较前清晰,淡红,黄斑光点存在,视野检查左眼中央暗区,右眼基本正常,见图1C,1D。复查脑脊液压力150 mmH20,澄清,潘氏试验(+),RBC 620×106/L,WBC 8×106/L,糖2.9 mmol/L (同步血糖4.7 mmol/L),蛋白571mg/L,氯化物120 mmol/L,较前好转。8周后眼科复查视力,左眼0.8,右眼1.2,眼底见左视盘色淡,将甲泼尼龙减量至6mg每日1次。10周后复查脑脊液压力140 mmH2O,澄清,潘氏试验阴性,RBC 48×106/L,WBC 6x106/L,糖3.1 mmol/L(同步血糖6 mmol/L),蛋白383 mg/L,氯化物120 mmol/L,较前进一步好转,甲泼尼龙逐步减量,3个月后停用。患者继续利福平、吡嗪酰胺、左氧氟沙星和对氨基水杨酸四联抗结核治疗,及营养视神经等治疗。

       4个月后复查脑脊液常规、生物化学正常,眼科检查视力左眼0.8,右眼1.0,停用对氨基水杨酸,继续利福平、吡嗪酰胺和左氧氟沙星抗结核治疗,甲钴胺营养神经治疗。6个月时眼科会诊结果眼底未见异常,视力左眼0.5,右眼1.0,视野双眼基本正常,见图1E、1F。8个月时,停用左氧氟沙星,继续口服利福平和吡嗪酰胺,眼科复查视力左眼0.5,右眼1.0,眼底检查双眼视乳头色泽尚可,边界清,视野检查基本正常。

讨论

       患者亚急性起病,头痛伴中等度发热,颈抵抗,脑脊液检查呈非化脓性改变,表现为细胞数升高,以单核细胞为主,蛋白明显升高,糖轻度下降;血和脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测阴性,脑电图检查未见异常,但是经诊断性抗结核治疗后患者的临床症状明显好转,脑脊液检查逐渐恢复正常,故考虑结核性脑膜炎诊断成立。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是目前常用的抗结核标准化治疗方案。

       患者抗结核治疗5d后出现视物模糊,眼科检查见左眼视神经乳头炎,双眼视野缺损,停用乙胺丁醇,但视物模糊仍进行性加重,2周后停用异烟肼。结核性脑膜炎所致脑神经损害以视神经病变多见,但鉴于该患者治疗后发热和头痛明显好转,脑脊液检查明显好转,脑脊液压力基本正常,颅脑增强MRI也未见明显异常,故考虑结核性脑膜炎所致视神经炎可能性不大,而与抗结核药物乙胺丁醇和异烟肼相关。乙胺丁醇是引起视神经病变最常见的抗结核药物,常发生在中心区,也可以发生在双颞侧视野缺损,而后者与药物对视交叉纤维的毒性有关,停用药物后79%患者视野改善。

       乙胺丁醇所致视神经毒性好发于老年患者,与其疗程有一定相关性。该患者虽然不是老年人,但用药5d后即发生视神经损害,应引起临床医师重视。异烟肼发生视神经病变较乙胺丁醇少见,病变更轻,常常是可逆性的。然而,无论是异烟肼还是乙胺丁醇,视神经病变的恢复往往需要数月。抗结核治疗的患者,除了监测肝肾功能、听力等,视野检查可作为监测不良反应的常规方法。目前监测的频率还未达成共识,若条件允许建议每月检查1次。发现视功能受损,应尽早停用可疑药物,挽救患者的视力。本例患者经停药,糖皮质激素和营养神经等治疗后视力好转,视野缺损恢复。

提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
郭新美
主任医师
山东省公共卫生临床中...
结核内科,感染科
呼吸内科和结核内科的常见病、多发病、疑难病以及危重症的诊断、鉴别诊断与治疗,尤其对难治性、... 更多
去Ta主页
Ta最近的文章 更多 |

热门文章

请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传