外用制剂是治疗特应性皮炎（AD）的主要手段，但目前国内对外用制剂的应用和患者指导尚存在一定的不足。中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组、中华医学会皮肤性病学分会儿童学组、中国老年保健医学研究会皮肤科分会的部分专家以国内外相关指南、共识和大量临床文献为基础，结合专家临床经验，制定特应性皮炎外用制剂的应用和患者指导共识，旨在规范特应性皮炎外用制剂的应用，提高疗效和安全性，减少和预防复发。




特应性皮炎外用制剂合理应用及患者指导专家共识
中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组    中华医学会皮肤性病学分会儿童学组    中国老年保健医学研究会皮肤科分会

通信作者：李邻峰，Email：zoonli@sina.com；马琳，Email：bch_maleen@aliyun.com






【引用本文】  中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组    中华医学会皮肤性病学分会儿童学组    中国老年保健医学研究会皮肤科分会.特应性皮炎外用制剂合理应用及患者指导专家共识[J]．中华皮肤科杂志，2022,55（4）:281-288.doi：10.35541/cjd.20210833





一、外用制剂的使用原则
干燥性皮损使用保湿剂；单纯瘙痒可选择止痒剂，伴干燥性皮损者可加用保湿剂；感染性皮损使用相应抗微生物制剂；炎症性皮损根据不同严重程度选择不同强度的抗炎制剂等。急性非渗出性皮损可使用粉剂、洗剂、霜剂、乳膏或凝胶，不宜使用软膏或硬膏，后者容易引起浸渍；急性渗出性皮损宜用溶液湿敷；亚急性皮损宜用糊剂、油剂，也可使用霜剂、乳膏、软膏、凝胶等；慢性皮损首选软膏、硬膏，也可使用霜剂、乳膏、凝胶等。外用药用量的估计可以参考指尖单位（FTU），可涂抹成人患者两个手掌面积的皮肤。



二、常用外用制剂

（一）保湿剂
使用保湿剂是AD的基础治疗。保湿剂的成分一般分为润肤剂、吸湿剂和封闭剂3类。
应鼓励患者尝试多种保湿剂，以舒适、皮肤既不干燥又不油腻为准。对于炎性皮损，应联合外用抗炎制剂控制炎症，以减少刺激反应。每日至少使用2次保湿剂。面颈、手部等暴露部位受环境如洗手、低温和风吹等影响更容易出现皮肤干燥，使用次数可能需要更多。全身皮肤包括非皮损区域，均需要规律使用，儿童每周用量至少100g，成人每周用量250~500g。不推荐使用纯油性产品作为保湿剂，例如椰子油、橄榄油等，其可能增加经表皮水分丢失，导致皮肤干燥。尿素和丙二醇对薄嫩的婴儿皮肤有一定刺激性，因此婴儿不宜使用含有尿素和丙二醇的保湿剂。
如果使用后局部出现毛囊炎，则提示保湿剂偏油腻；如果皮肤仍然干燥、脱屑或皲裂，则提示保湿剂油性不足；如果使用后局部出现刺痛、烧灼感、发热或紧绷感，提示该保湿剂成分有刺激性，应更换。不同环境也需要不同种类的保湿剂，如霜剂和凝胶适合潮湿高温的夏季，软膏和乳膏适合干燥寒冷的冬季。



（二）外用抗炎制剂
1.外用糖皮质激素（简称激素）：是AD治疗的一线药物。依据皮肤血管收缩试验，其作用强度可分为超强效、强效、中效和弱效4类（表2）。

使用需要符合足强度、足剂量和正确使用3个基本原则。
药物强度：重度肥厚、角化、苔藓化皮损应选用超强效或强效激素；轻度红斑、充血、细小丘疹皮损则选用弱效激素；其他中度皮损可以使用中效激素。皮肤柔嫩部位首选弱效或中效激素，慎用强效和超强效激素；手掌和足底首选强效或中效激素。对于婴幼儿和儿童患者，建议先选择弱效激素，例如0.05%地奈德乳膏可短期用于3个月及以上儿童，或中效激素，例如0.05%丙酸氟替卡松乳膏（可用于1岁及以上儿童）、0.05%丁酸氯倍他松乳膏（其局部活性高而全身活性低，大面积使用或封包治疗也无下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，可用于12岁及以上儿童）、0.1%糠酸莫米松乳膏等；0.05%卤米松乳膏说明书显示可用于2岁以下儿童，但连续使用不应超过7d。妊娠期患者必需使用时，知情同意后可使用弱效或中效激素。哺乳期患者如果乳头/乳房有皮损，知情同意后可在哺乳后即刻外用激素治疗，并在下次哺乳前仔细清洁。
药物剂量：一项英国指南推荐，对于3~6个月、1~2岁、3~5岁和6~10岁的婴儿/儿童，其面颈部皮肤分别需要1、1.5、1.5和2个成人FTU，单侧上肢（含手部）皮肤分别需要1、1.5、2和2.5个成人FTU，单侧下肢（含足部）皮肤分别需要1.5、2、3和4.5个成人FTU，胸腹部皮肤分别需要1、2、3和3.5个成人FTU，腰背部（含臀部）皮肤需要1.5、3、3.5和5个成人FTU。
正确使用：为了避免激素被稀释或可能的药物相互反应而影响疗效，不推荐与保湿剂混合使用。建议首先使用保湿剂，间隔15~20min后再使用激素，或首先使用霜剂/乳膏剂型的保湿剂或激素，间隔15~20min后再使用软膏剂型的保湿剂或激素。应帮助患者克服激素恐惧，短期、规范使用是安全的。需要长期使用激素的患者在一种激素外用2周后可停用1~2周，改用其他同等强度的激素继续治疗1~2周，再重新使用初始激素治疗。在怀疑激素过敏时，应停用可疑过敏药物，选择不具备交叉过敏的其他激素治疗。
一般情况下，超强效和强效激素连续用药不超过2~3周；中效激素连续用药不超过4~6周。对于皮损反复发作患者，建议皮损消退后采用主动维持治疗（proactivetreatment）延长缓解期，减少复发。方法是在原有皮损区域长期、小剂量、间歇外用激素（每周2d，每日1次），全身则持续外用保湿剂。
研究显示儿童和成人患者外用激素主动维持治疗16周至26周，能够有效降低复发风险，且无严重不良反应；也有小样本研究证明外用激素主动维持治疗1年可显著提升患者的生活质量，未出现严重不良反应。
2.外用钙调磷酸酶抑制剂：包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏。可作为一线制剂用于皮肤薄嫩部位或褶皱部位，如面颈部、肛周、外生殖器、腋窝和腹股沟等，或作为二线制剂用于其他皮肤部位与外用激素序贯使用，也可用于长期主动维持治疗。0.1%他克莫司软膏批准用于成人患者，0.03%他克莫司软膏和1%吡美莫司乳膏批准用于2岁及以上儿童和成人患者。
有研究显示，他克莫司软膏的疗效相当于中强效激素，可用于中重度皮损，吡美莫司乳膏则用于轻中度皮损。药物说明书不推荐外用钙调磷酸酶抑制剂封包治疗，对药物或其基质等成分过敏的患者禁用。
建议每日外用2次以快速控制皮肤炎症，直至皮损消退，然后采用主动维持治疗（每周2d，每日1次）。为避免增加血药浓度和确保安全，日本AD指南（2020版）建议成人每次外用0.1%他克莫司软膏的剂量不超过5g；外用0.03%他克莫司软膏时，2~5岁儿童（体重<20kg）每次外用的剂量不超过1g，6~12岁儿童（体重20~<50kg）不超过2~4g，13岁及以上儿童（体重≥50kg）不超过5g。
3.外用磷酸二酯酶4抑制剂：2%克立硼罗软膏（crisaboroleointment）是一种非激素、小分子磷酸二酯酶4抑制剂，国内批准用于2岁及以上儿童和成人轻中度AD患者，每日外用2次。适用于替代外用激素治疗，可用于包括皮肤薄嫩部位和褶皱部位的所有部位皮损，也可用于长期主动维持治疗。相较于外用钙调磷酸酶抑制剂，克立硼罗软膏的皮肤刺激反应发生率更低，患者更容易接受。对于中重度AD，建议初始可以与足强度激素联合使用，待皮损控制为轻中度时，使用本药维持治疗。对克立硼罗过敏的患者禁用。
4.其他新型抗炎药物：Janus激酶（JAK）和信号转导和转录激活因子（STAT）所构成的JAK-STAT通路参与包括白细胞介素4（IL-4）、IL-13、IL-31等细胞因子的信号转导，介导AD的发生和发展。1%本维莫德乳膏（benvitimodcream）是一种非激素、小分子免疫调节剂，通过激活芳香烃受体信号通路，抑制炎症反应，促进皮肤屏障修复。


（三）外用抗微生物制剂
继发细菌感染出现脓液、脓疱、脓痂时，应先外用抗生素或其他抗菌制剂控制感染后再使用抗炎制剂；当皮肤出现糜烂、渗出、抓痕、结痂时，需警惕细菌感染可能，尤其是金黄色葡萄球菌感染。推荐联合外用抗菌药物7~14d，常用外用抗生素如2%莫匹罗星软膏、2%夫西地酸乳膏和复方多粘菌素B软膏等。莫匹罗星软膏适用于革兰阳性球菌引起的皮肤感染。夫西地酸乳膏是一种窄谱、高效抗革兰阳性菌的抗生素，能够有效渗透皮肤深层，起抗菌作用，兼有一定抗炎作用。复方多粘菌素B软膏包含新霉素、多粘菌素B和杆菌肽3种抗生素，利多卡因有止痒、抗炎作用，基质凡士林可以减少经表皮水分丢失。


（四）外用中成药
外用中成药没有激素长期应用的不良反应，可单独使用治疗轻中度皮损，特别是皮肤柔嫩部位的皮损，也可与外用激素联合治疗或序贯治疗重度皮损。急性渗出性皮损可选用中成药溶液外涂或湿敷，急性非渗出性皮损可外用中成药溶液或洗剂，亚急性皮损宜外用中成药搽剂或软膏，慢性皮损建议选择中成药软膏。头面、乳房和外阴部位皮损以及儿童、老年患者慎用刺激性强的外用中成药。


（五）外用止痒剂
樟脑乳膏、薄荷脑软膏、5%多塞平乳膏等适合有瘙痒症状而炎症不明显的皮肤。对香精过敏的患者慎用樟脑乳膏，部分患者外用多塞平乳膏可能出现嗜睡症状。各种抗炎制剂也均有止痒作用。


（六）其他外用制剂
对于急性渗出性皮损，无明显感染时，可选用1%~3%硼酸溶液或生理氯化钠溶液冷湿敷；有明显感染时，可选用0.05%盐酸小檗碱溶液或0.1%乳酸依沙吖啶溶液冷湿敷。对于急性非渗出性皮损，可外用氧化锌软膏或糊剂。炉甘石洗剂对急性非渗出性皮损具有收敛、保护作用，抗炎作用不如其他外用抗炎制剂，反复外用会引起或加重皮肤干燥，造成新的皮炎，建议酌情与保湿剂间隔使用。
对于慢性角化性肥厚性皮损，可在外用激素基础上联合外用角质松解剂以提高疗效，如10%~40%尿素乳膏（每日2~3次）、5%~10%水杨酸软膏（每日2次）和0.1%维A酸乳膏（每晚1次）。
适当的洗浴可以提高皮肤含水量，并去除污秽、结痂、刺激物和过敏原。建议洗浴时间缩短至5~10min，减少使用肥皂，可使用低敏、无香精的洁肤用品。



三、结语及展望
外用制剂是治疗AD不可或缺的药物，合理规范应用外用制剂可以显著提高治疗效果，降低不良反应，延缓疾病复发。在使用外用制剂过程中如何提高沟通效果，给患者尽可能提供指导，提高患者对疾病的认知和治疗依从性非常重要。新型抗炎药物，如本维莫德乳膏、外用JAK抑制剂及皮肤局部微生态调节剂等，有望在国内获批AD适应证，皮肤科医师需要不断更新知识，总结经验，提高诊疗水平。