双肩不等高，T恤领口总是歪向一侧，可能是脊柱侧弯

青少年发生背部与肩膀的高度不一致，T恤的领口总是歪向一侧，就很有可能是脊柱侧弯，也叫脊柱侧凸。脊柱侧弯不仅仅是脊柱侧方的完全，而常包含脊柱三维平面的畸形，包括了冠状面上脊柱节段的侧向弯曲、水平面旋转畸形与矢状面生理弯曲的变化。有调查显示，脊柱侧弯目前已成为继肥胖、近视之后我国儿童、青少年健康的第三大“杀手”。而特发性脊柱侧弯又是危害极大的一类，怎么才能预防它呢？又怎样才能治好呢？

一、脊柱侧弯有哪些危害？

青少年脊柱侧弯通常在青春发育前期发病，青春发育期进展很快，男孩和女孩发病几率相等，但女孩的脊柱侧弯弧度容易加重。脊柱侧弯常常会对患者产生生理和心理两方面的影响。对脊柱本身而言，侧弯会引起脊柱本身和脊柱两侧的受力不平衡，影响儿童的身高发育和出现腰背疼痛的症状，有的可以在凹侧产生骨刺，压迫脊髓或神经，引起截瘫或椎管狭窄。对脊柱周围组织来说，弧度大于100°的病人会引起限制性肺病，同时侧弯可影响胸廓发育，压迫心肺，进而引起心肺功能障碍或衰竭；剃刀背、驼背、骨盆倾斜、胸廓不对称、双肩不等高和双下肢不等长等也是脊柱侧弯的常见外观畸形。心理方面的影响主要是脊柱侧弯所致畸形使许多患儿有自卑、羞涩、恐惧、自闭的病态性格，严重影响儿童心理健康。

对于脊柱侧弯的患者而言，早期发现，及时康复矫治是防止和减少脊柱侧弯危害的有效方法，不仅可使手术病例比例大大降低，也使手术患者侧弯严重程度明显减轻。脊柱侧弯如不适时治疗，可引起继发性脊柱病变以及脊髓神经受压，如椎间盘突出，坐骨神经痛、关节炎、腰背痛等，患者体力较差，工作能力和生活质量下降，部分患者可能丧失工作能力，严重者可因躯干严重畸形扭曲，导致瘫痪；挤压心肺等内脏器官，引起呼吸循环系统疾病，甚至危及生命。

二、脊柱侧弯是怎么引起的？

特发性脊柱侧弯发病机理不明，研究发现，其可能与以下因素有关：

（一）遗传因素 ：特发性脊柱侧弯的流行病研究表明，其发生存在着明显遗传因素的影响。据统计，父母双亲均有侧弯的子女患病可能性是正常人的 50 倍。目前具体遗传模式尚不明了，多数学者认为与常染色体主导和不完全的性连锁以及多样性表达等有关。这似乎可以解释疾病分布的性别特征，在 20°左右的脊柱侧弯患者中，男女比例基本相当；然而，大于 20°的脊柱侧弯人群中，女：男超过 5：1 ，需要治疗的严重弯曲的患者多为女孩。

（二）激素影响： 特发性脊柱侧弯女孩的身高常比同龄正常女孩高， 这一现象提示脊柱侧弯可能与生长激素有关，但大量的研究认为生长激素并不是脊柱畸形的真正病因。由于生长需要包括生长因素在内的多种因素相互作用，因而生长的控制非常复杂。现在有观点认为快速发育期骨骼和肌肉的不协调生长可能是导致脊柱侧弯的重要原因。

（三）结缔组织发育异常：特发性脊柱侧弯的患者可以发现结缔组织中有胶原和蛋白多糖的质与量的异常。这究竟是侧弯的原发因素还是继发因素，尚未有定论。

（四）神经－平衡系统功能障碍：人体平衡系统的功能是控制作用于人体上的各种重力和维持在各种不同状态下的平衡，在这个平衡系统反射弧中的某个反射环节上出现功能障碍，脊柱就有可能发生侧弯来调整或建立新的平衡。

（五）神经内分泌系统异常：许多学者研究表明褪黑素及 5－羟色胺在脊柱侧弯形成过程中起重要作用。鸡摘除松果体后出现的脊柱侧弯模型是研究脊柱侧弯的经典动物模型之一，松果体的主要作用是分泌褪黑素，因而有学者推测血清褪黑素的降低可能是发生脊柱侧弯的重要始动因素，并与脊柱侧弯的进展相关，因此睡眠质量可能也与脊柱侧弯有关。

（六）其它 ：一些临床观察发现，高龄母亲的后代易患特发性脊柱侧弯，且进展较快。另外铜代谢异常在特发性脊柱侧弯的发生中也可能起着某种作用。

三、脊柱侧弯如何才能被发现？

对于脊柱侧弯的患者而言，早期发现主要靠外观。青少年脊柱侧弯的主要症状就是两个肩膀不一样高，或者两条腿不一样长。X线检查是确诊的手段。正常的脊柱是非常直的。如果进行X线检查，脊柱侧弯超过10°则确诊为脊柱侧弯。

1. 脊柱外观

主要观察皮肤、姿势对称性，以及是否存在畸形。

（１）充分暴露皮肤，检查者从前方、侧方和后方仔细观察皮肤是否存在色素改变、异常凹陷、毛发及囊性物。女性还需要观察两侧乳房大小是否对称。

（２）姿势对称性可观察肩部、肩胛骨、半胸部和腰部的对称性。观察的内容包括站姿，并检查双肩是否等高，双肩胛骨、胸廓发育是否对称，腰部两侧是否存在皱褶皮纹，骨盆是否对称等。

（３）脊柱矢状面观察使用铅垂线评定脊柱矢状面轮廓。自然站立，双足并拢，测试者裸露背部或穿轻薄贴身衣服，检查者将铅垂线延长，直尺紧贴头顶，铅垂线自然下垂，检查者用直尺分别测量Ｃ７和Ｌ３至垂线的距离。当Ｃ７＋Ｌ３为６０～９０ｍｍ 属于正常，＜６０ｍｍ 提示胸椎生理弧度过度减少，＞９０ｍｍ 提示胸椎过度后凸。观察脊柱的偏离情况，正常情况下脊柱偏离铅垂线１～２ｃｍ。

2. Adams前屈试验与躯干旋转角度评定

这是最简单易行的筛查方法。受检者充分暴露背部，并足站立，双臂伸直合掌，低头向前缓慢前屈脊柱，弯曲过程中保持双膝伸直。若前屈过程中背部的任何位置出现了不等高的现象，则Adams前屈试验阳性，提示存在椎体旋转。

前屈过程中结合脊柱侧弯测量尺，分别在胸段、胸腰段、腰段行躯干旋转角度测量。初测旋转角度≥５°时，应要求受检者缓慢前屈、后伸、侧屈和左右旋转脊柱各２次，后再行躯干旋转角度检查。若读数仍≥５°，则需要进行X线检查。

3. Ｘ线摄片检查

行全脊柱站立位冠状面Ｘ线片检查。Cobb角：测量时，首先确定上、下端椎，端椎是指侧弯弯曲中倾斜程度最大的最上端和下端的椎体，可以是椎体或椎间盘。于上端椎上缘和下端椎下缘各画一条延长线，再作两延长线的垂线，相交的角即为Cobb角。

四、脊柱侧弯治疗原则

国际脊柱侧弯矫形和康复治疗协会（The International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment，SOSORT）指南推荐：

（1） Cobb角<10°的脊柱侧弯可密切随访，同时进行姿势训练和矫正体操。

（2）Cobb角10°-20°的脊柱侧弯，除上述方法外，加用侧方电刺激。

（3）Cobb角20°-45°的脊柱侧弯，佩戴侧弯矫形器是主要治疗方法，同时行矫正体操或侧方电刺激。

（4）Cobb角>45°的脊柱侧弯，或曲度稍小但旋转畸形严重的患者，应手术矫正，术后再佩戴矫形器。

对于脊柱侧弯的患者而言，早期发现，及时康复矫治是防止和减少脊柱侧弯危害的有效方法，不仅可使手术病例比例大大降低，也使手术患者侧弯严重程度明显减轻。

五、脊柱侧弯的康复治疗

脊柱侧弯病因不同，病理变化相似，根据病理变化特点分为可逆性与不可逆性。可逆性一般发生于功能性（代偿性）即姿势性脊柱侧弯，常见于胸段或胸腰段，多数凸向右侧，凸向左侧者较少，以单侧弯为主，站立或行走明显，平卧或悬吊时消失，X线检查显示一个侧弯弧，骨质结构无改变。对于功能性脊柱侧凸，一般以预防为主，学龄前的儿童保持正确的姿势，加强腰背肌，包括腹肌的以及肩部肌肉练习，一般轻型的可以自行矫正，不必治疗。而特发性脊柱侧凸如果结构没有异常或者度数比较小，比较轻度的可以佩戴支具，可以预防畸形的发展。

不可逆性侧弯，一般指结构性脊柱侧弯。可逆性脊柱侧弯如延误治疗，长期脊柱一侧软组织挛缩，亦可导致脊柱结构性改变（如椎体楔形变，胸廓畸形等）。结构性脊柱侧弯畸形较固定，不为体味改变而消失或增加，常合并胸廓畸形，脊柱侧弯胸前壁凹陷，后壁隆起；凹侧胸前壁凸起，后壁下陷，肺功能异常。X线正位片显示三个侧弯，亦称S状畸形，中间侧弯为原发，上、下侧弯为代偿。脊柱侧弯同时合并脊柱旋转畸形，脊柱侧弯合并肋骨向后突出形成边嵴，称剃刀背畸形。这部分脊柱侧弯要积极进行康复训练预防侧弯的进一步加重，并配合手术尽快恢复手术后的功能。

常用的康复治疗技术有：

1. 姿势训练

有效改善腰椎和颈椎的前凸畸形为脊柱侧弯的回复提供空间。包括骨盆倾斜训练、腹肌等长训练、移位训练等。

2 运动疗法

（1）矫正体操

选择性地增强维持脊柱姿势的肌肉，调整脊柱两侧的肌力平衡，同时牵引凹侧挛缩的软组织，以达到矫正侧弯的目的，以凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌为重点。

通常在卧位或匍匐位进行，这样可以消除脊柱的重力负荷，放松脊柱关节，增加脊柱活动度，同时利用部分体重做肌力练习的负荷，增加锻炼效果。在特定姿势可利用肩带、骨盆的运动进行矫正训练。如抬举左上肢，使胸椎左凸，矫正胸椎右侧弯；提起左下肢，使骨盆右倾，矫正腰椎左侧弯。

一般坚持到骨成熟，较大屈度的侧弯骨成熟后仍应巩固练习。即使在配戴矫形器或进行其它治疗期间都不能中断做操（如在佩戴矫形器期间，每天有1h可卸下，此时即可重点进行矫正体操）。注意观察治疗效果，定期复诊。

（2）不对称爬行

增加脊柱柔韧性的练习，如前、后爬行或匍匐环行。匍匐环行是指练习时不是直线前进，而是环行前进，当胸腰段右侧弯时，爬行时左臂尽量向前向右伸，而右膝右髋尽量屈曲向前迈进，而右臂左腿随后跟上，但不能超越左臂和右腿（胸腰段左侧弯，运动方向相反）。

（3）呼吸训练

指导患者进行胸腹式呼吸。患者仰卧，双上肢平放身体两侧，手掌向上，双下肢半屈曲，双足掌平放垫上，用鼻孔深吸气，使胸廓扩展，然后作轻呼呼声，将气慢慢由口吐出，以增加肺活量。

（4）形体训练

①坐位训练: 两脚平踏地面，背部紧靠椅背，臀部坐满整个椅面。

②站立训练: 靠墙站立，双肩及髋部紧贴墙壁，抬头挺胸，收缩小腹，保持双肩等高水平。

③卧位训练: 睡硬板床，侧睡时双膝弯曲，两腿间夹一枕。仰卧时膝下垫一软枕。

④跪位训练: 左、右偏坐，轮流进行。左侧弯者，重点练右侧偏坐；右侧弯者，重点练左侧偏坐。

 3牵引

常作为侧弯手术前辅助治疗，预先逐步牵伸挛缩组织，减轻变形脊柱对脊髓和外周神经的压迫，预防脊髓神经损伤，可使侧弯在手术中得到最大矫正。常选择头颅-股骨牵引或头颅-骨盆牵引这类承力较大的牵引。

对于一些轻型的脊柱侧弯，也可以采用普通腰牵或颈牵，减轻变形椎体对神经的压迫，牵伸脊柱两旁的软组织，缓解由脊柱变形引起的局部疼痛和肌痉挛。

4 侧方表面电刺激疗法

电刺激作用于脊柱侧弯凸侧的有关肌肉群，使之收缩，产生对脊柱侧弯的矫正力，适用于儿童和青少年的轻度特发性脊柱侧弯。选择最佳刺激点，经常核对刺激点；维持有效刺激强度和刺激时间；持之以恒，直至脊柱骨发育成熟；定期门诊复查。

5矫形器矫正治疗

利用生物力学三点或四点矫正规律来矫正侧弯，三点加力用于单纯胸腰段侧弯或腰段侧弯，四点加力多用于双侧弯，是非手术治疗脊柱侧弯最有效的方法。

（1）矫形器选择：

颈-胸-腰-骶型矫形器（简称CTLSO），代表是Milwaukee矫形器，主要适用于T7节段以上，Cobb角20°-45°的脊柱侧弯。

胸-腰-骶型矫形器（简称TLSO），代表是Boston矫形器，适应于T7节段以下，Cobb角<45°的脊柱侧弯，无固定颈椎必要。

（2）矫形器穿戴注意事项：

1）每天必须连续穿戴23小时，余下1小时做矫正体操、清洁皮肤和矫形器。刚开始佩带时可循序渐进，从5-6小时起，慢慢达到每日23小时穿戴。

2）矫形器需一直戴到骨骼发育成熟后，严格遵照规定的时间穿戴，定期复查，每3-6月复查X线片。取下矫形器后4h摄片，如Cobb角无改变，可将配戴时间缩短至20h。4个月后在去除矫形器8h后复查无变化，可减为16h。过3-4月在去除矫形器12h后复查无变化减为12h。再过3月复查，去除矫形器24h后X片仍无改变，可以停止使用。观察期内如果侧弯加重则需要恢复23h穿戴。

3）穿戴要求：穿戴矫形器期间，应做矫形器内矫正体操，巩固矫正效果。取下矫形器后行矫正体操，注意保持皮肤和矫形器的清洁，加强皮肤护理，防止压疮。

4）随着年龄的增长和体型的变化，应及时更换矫形器，以保证矫形的效果。

6 术后康复

侧弯患者非手术治疗失败，Cobb角>45°时需行手术。对严重的侧弯畸形，无论脊柱生长是否停止均须手术。脊柱侧弯术后康复是一个长期的过程，绝非一朝一夕，需要持之以恒。合理、有效的康复训练是脊柱侧弯康复的必要保证，把康复训练作为生活的一部分，从思想上认真对待。术后活动强度因人而异，应注意训练的方法和患者主动参与配合，遵守循序渐进的原则，忌简单、粗暴，才能保证康复的效果。