心律失常都需要治疗吗?
2018年07月24日 【健康号】 许之民     阅读 4813

                                                                                                                                                                                               上海新华医院心血管内科许之民

                                               

        

                                                

    心律失常是指心脏没有按照正常的顺序或途径进行规则的跳动,是几乎所有心脏病都可能出现的伴随症状,有时候也作以一种独立的疾病而存在,按其发病特点可以简单地分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。前者主要是由于各种心肌病变导致异位兴奋灶产生,并按其病灶部位分为各类早搏(房早、室早、结早),心动过速(房速、室速、结速),各类扑动、颤动(房扑、房颤、室扑、室颤)等。缓慢性心律失常主要是由于心脏传导系统发生病变或老化所致,包括窦缓、窦停、各级房室传导阻滞、室内传导阻滞等、各类逸搏等。

    由于心律失常干扰了正常的心脏跳动节律,对心脏的生理功能会产生一定的影响,但其临床表现往往比较复杂,其严重性主要取决于心律失常的性质及持续时间。轻微的心律失常时患者可以没有任何自觉症状,也可以出现心悸、胸闷、气短等不适,严重的心律失常可以导致头晕、黑朦、休克、晕厥甚至猝死。由于心律失常表现轻重不一,有时候具有很大的危害性,其发生具有隐匿性、突发性,让人们难于预防,这也正是很多患者对心脏病产生恐惧心理的重要原因。因此掌握心律失常的诱因、性质、发病规律,并对其危害性进行评估,具是十分重要的临床意义。

那是否就能说所有的心律失常都需要治疗呢?当然不能一概而论,因该具体情况具体分析,并因人而异,结合基础心脏疾病综合分析。随着大量临床经验的总结,心律失常治疗专家们已经取得了一些共识,从而得出了对各类心律失常是否应给与治疗的判别标准:1、此种心律失常是否严重干扰了心脏泵血的生理功能,如果有则应该给与治疗。2、导致心律失常的基础疾病是否稳定,如急性心梗伴心律失常应处于心电不稳定状态,严密监护并及时给与治疗,尤其是室性心律失常。3、患者的心脏功能是否良好,心力衰竭患者合并心律失常则其危险性明显增大,应尽力纠正。4、心律失常持续时间,是否呈现慢性反复发作性,长期快速发作心律失常可以导致心肌病变心脏扩大,产生不良后果,也应该给与治疗。结合具体病例分析如下

1、  快速型心律失常中的极快频率室速(HR〉200次/分)及室扑、室颤导致心脏无效收缩,严重干扰了心脏泵血功能,危害极大,一旦发生常导致晕厥、休克甚至猝死,是心源性猝死的主要原因,称为致死性心律失常,是心脏病医生重点防治的心律失常。对于发生过此类心律失常的高危人群,除了积极药物治疗外,大量临床研究证明,植入埋藏式自动转律除颤起搏器(ICD),可以对此类患者进行24小时监护,并对恶性心律失常作出及时诊断并在体内除颤终止其发作,是预防猝死的最可靠方法,此外射频治疗室速室颤也取得了极大进展,开辟了新的治疗方法。

2、  长间歇窦性停搏(〉3秒以上)和III0度房室传导阻滞可以使得心脏停搏,病人常会昏倒,多发生于老年患者,危害比较大,对此类患者应该针对具体病因进行治疗,如果排除各种可逆性因素,患者一时难于恢复,则植入起搏器是最安全有效的治疗措施。

3、  房颤房扑虽然本身不是致命性心律失常,但是长时间心脏节律受房颤房扑控制,会产生房室收缩不协调、心脏泵血功能下降,病人常有严重的心悸、气短等不适,最关键是造成心房扩大、产生附壁血栓,而血栓脱落则是导致大面积脑梗的最主要病因,致死致残率高,临床上这类惨痛教训屡见不鲜。由于房颤房扑发病率高,尤其在大于60岁的老年人群中发生率高达3.5%,因而其危害性也很大很普遍。很多药物可以治疗或预防房颤发作,但是有效率不高,长期服用也有很多副反应,近年来由于对房颤房扑发病机制的深入研究,心律失常专家们采用射频消融方法,这是一种微创介入治疗方法,成功率高、复发率低,为广大房颤房扑患者带来福音。

4、  阵发性室上速,常常是由于预激综合症导致,具有突发突止特性,发作时候心律达到160-250次/分,常导致心悸、气短不适,如长时间不终止会导致休克等严重后果。药物虽能能够复律但是不能预防其发作,现在采用电生理检查加射频效融术,可以达到根治性效果,已经成为首选治疗方法。

5、  频发室早指每分钟室早大于5次,多数患者可以出现明显心悸胸闷等,严重干扰患者生活学习工作,严重时候出现室速、RonT室早,甚至出现恶性心律失常,因此具有一定危害,因及时治疗。多数情况下药物治疗效果还是满意的,如果不能耐受药物或治疗效果不好,则射频治疗效果可靠技术成熟,甚至可以达到根治。

哪些心律失常可以不治疗?

    当然多数情况下发生的心律失常并不严重,有的基本不影响或稍对心脏生理功能产生影响可以忽略不计,长期的临床观察对这些心律失常也一般不会演变,不产生严重后果,对此可以长期随访观察,适当使用药物控制症状,或者不用治疗。具体来说可以以下一些

1、 HR小于60次/分即为窦缓,可以是一种病理状况,但是对于一些运动员或某些健康的年青人来说,没有症状窦缓,可以是其心功能良好的标志,当然无需治疗,多数情况下的无症状窦缓,可以观察随访。

2、 单纯的房早或室早,如果基础疾病稳定,心功能良好,可以随访观察,即使是室早,也可以不用药治疗,长期临床观察表明,如果没有成对、多源、联律,或者出项心动过速等现象,这些单纯的早搏预后还是良好的。

3、 如果发生于年青人中的I0~II0I型房室传导阻滞(文氏现象),尤其是夜间,有时候是迷走神经功能亢进的现象,当然可以观察不治疗,有时候情况下也是一种病理现象,如心肌炎后出现,可以对症处理并随访观察。

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许之民
副主任医师/副教授
上海交通大学医学院附...
心血管内科
危重心脏病抢救与康复,心脏神经症、顽固性高血压、功能性心律失常、不明原因胸痛、器质性及功能... 更多
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