闭经（amenorrhea）为常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止。分为原发性闭经和继发性闭经两类。原发性闭经：指年龄超过13岁，第二性征未发育；或年龄超过15岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经：指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。青春前期、妊娠期、哺乳期及绝经后的月经不来潮属生理现象。

一、闭经有哪些原因及特征？

 闭经分为原发性闭经和继发性闭经。

一.原发性闭经：又分为（1）第二性征存在的原发性闭经；（2）第二性征缺乏的原发性闭经。

1.第二性征存在的原发性闭经：1）米勒管发育不全综合征，由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形，可能基因突变所致，和半乳糖代谢异常有关，但染色体核型正常，为46,XX.促性腺激素正常，有排卵，外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常。主要异常表现为始基子宫或无子宫、无阴道。2）雄激素不敏感综合征：又称睾丸女性化完全型。为男性假两性畸形，染色体核型为46，XY,但x染色体上的雄激素受体基因缺陷。性腺为睾丸，位于腹腔内或腹股沟。睾酮水平在男性范围，靶细胞睾酮受体缺陷，不发挥生物学效应，睾酮能通过芳香化酶转化为雌激素，故表型为女性，致青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良，乳晕苍白，阴毛、腋毛稀少，阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如。3）对抗性卵巢综合征：其特征有（a）卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡；(b)内源性促性腺激素，特别是FSH升高；(C)卵巢对外源性促性腺激素不敏感；（d）临床表现为原发性闭经，女性第二性征存在。4）生殖道闭锁：如阴道横隔、无孔处女膜等。5)真两性畸形：同时存在男性和女性性腺，染色体核型可为XX,XY或嵌合体。女性第二性征存在。

2.第二性征缺乏的原发性闭经：1）低促性腺激素性腺功能减退：多因下丘脑分泌GnRH不足或垂体分泌促性腺激素不足而致原发性闭经。最常见为体质性青春发育迟缓。其次为嗅觉缺失综合征，为下丘脑GnRH先天性分泌缺乏，同时伴嗅觉丧失或减退。表现为原发性闭经，女性第二性征缺如，嗅觉减退或丧失，但女性内生殖器分化正常。2）高促性腺激素性腺功能减退：原发于性腺衰竭所致的性激素分泌减少可引起反馈性LH和FSH升高，常与生殖道异常同时出现。（a）特纳综合征：属于性腺先天性发育不全。性染色体异常，核型为45，XO或45，XO/46，XX或45，XO/47,XXX.表现为原发性闭经，卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良，常有蹼颈、盾胸、后发际低、鱼样嘴、肘外翻等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形、自身免疫性甲状腺炎、听力下降及高血压等。(b）46，XX单纯性腺发育不全：体格发育正常，卵巢呈条索状无功能实体，子宫发育不良，女性第二性征发育差，但外生殖器为女性。（c）46，XY单纯性腺发育不全：又称Swyer综合征。主要表现为条索性腺及原发闭经。具有女性生殖系统，但无青春期性发育，女性第二性征发育不良。由于存在Y染色体，患者在10-20岁时易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤，故确定后应切除条索状性腺。

二.继发性闭经 高于原发性闭经。病因复杂，根据控制正常月经周期的5个主要环节，以下丘脑性最常见，依次为垂体、卵巢、子宫性及下生殖道发育异常闭经。(1)下丘脑性闭经 最常见，指中枢神经系统及下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经以功能性原因为主。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌GnRH缺陷或下降导致垂体促性腺激素(Gn)，即卵泡刺激素（FsH）,特别是黄体生成素（LH）的分泌功能低下，故属低促性腺激素性闭经，治疗及时尚可逆。1）精神应激：突然或长期精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过渡劳累、情感变化、寒冷等，均可引起神经内分泌障碍而导致闭经。2）体重下降和神经性厌食：临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn性闭经、皮肤干燥，低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白低下，持续进行性消瘦可使GnRH将至青春期前水平，使促性腺激素和雌激素水平低下。最终导致下丘脑多种神经激素分泌降低，引起垂体前叶多种促激素包括LH、FSH、促肾上腺皮质激素（ACTH）等分泌下降。3）运动性闭经：运动剧增后GnRH释放受抑制使LH释放受抑制；体内脂肪减少和营养不良引起瘦素水平下降，是生殖轴功能受抑制等，引起闭经。4）药物性闭经：长期应用甾体类避孕药及某些药物，如吩噻嗪衍生物（奋乃静、氯丙嗪）、利血平等，可引起继发性闭经，其机制是药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制下丘脑多巴胺，使垂体分泌催乳素增多。停药3-6个月恢复。5）颅咽管瘤：垂体增大可压迫下丘脑和垂体柄引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅内压增高、视力障碍等症状，也称肥胖生殖无能营养不良症。(2)垂体性闭经 主要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功能失调，均可影响性腺激素分泌，继而影响卵巢功能引起闭经。1）垂体梗死：常见为希恩综合征。由于产后大出血休克，导致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下而出现一系列症状；闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退，出现畏寒、嗜睡、低血压，可伴有严重的局限性眼眶后方疼痛、视野缺损及视力减退等症状，基础代谢率降低。2）垂体肿瘤：位于蝶鞍内的腺垂体各种腺细胞均可发生肿瘤。最常见的是分泌PRL的腺瘤，闭经程度与PRL对下丘脑GnRH分泌的抑制程度有关，即引起闭经泌乳综合征。3）空蝶鞍综合征：蝶鞍隔因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏，使脑积液流入蝶鞍的垂体窝，使蝶鞍扩大，垂体受压缩小，垂体柄受脑积液压迫而使下丘脑与垂体间的门脉循环受阻时，出现闭经和高泌乳素血症。（3）卵巢性的闭经：闭经原因在卵巢。卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性的变化而导致闭经。这类闭经促性腺激素升高，属高促性腺激素性闭经。1）卵巢早衰：40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤，发生卵巢功能衰竭，、也可能是遗传因素、自身免疫性疾病放化疗引起卵巢血供，表现为继发性闭经，常伴围绝经症状。特别是FSH升高，FSH>40U/L，伴雌激素水平下降。2）卵巢功能性肿瘤：分泌雄激素的卵巢支持-间质细胞瘤，产生过量雄激素抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能闭经。3）多囊卵巢综合征：以长期无排卵及高雄激素为特征。表现为闭经、不孕的、多毛和肥胖。（4）子宫性闭经 闭经原因在子宫。继发性子宫性闭经的原因包括感染、创伤导致宫腔粘连引起闭经。月经调节功能正常，第二性征发育也正常。1）Asherman综合征：为子宫性闭经最常见原因。多因人工流产刮宫过渡或产后、流产后出血刮宫损伤子宫内膜，导致宫腔粘连而闭经。2）手术切除子宫或放疗：破坏子宫内膜也可闭经。（5）其他因素：内分泌功能异常甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱可引起闭经。常见的疾病有甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等。

二.闭经如何诊断？

闭经是症状，诊断时需先寻找闭经的原因，确定病变的部位，然后再明确是何种疾病所引起。

（一）根据病史  询问月经史，包括初潮年龄、月经周期，经期，经量和闭经期限及伴随症状，了解发病前有无导致闭经的诱因；如精神因素、环境改变、体重增减、饮食习惯、剧烈运动、各种疾病及用药情况、职业或学习成绩等。已婚妇女婚育史及产后并发症。

（二）体格检查 检查全身发育情况，有无畸形，包括智力、身高、体重、第二性征发育情况，有无体格发育畸形，甲状腺有无肿大，乳房有无泌乳，皮肤色泽及毛发分布，测量体重、身高、四肢与躯干比例，五官特征，原发性闭经伴性征幼稚者而应该检查嗅觉有无缺失。观察精神状态、智力发育、营养和健康状况。妇科检查：内外生殖器发育、有无缺陷、畸形，已有性生活妇女可通过检查阴道及宫颈黏液了解体内雌激素水平；腹股沟区有无肿块，第二性征及毛发分布、乳房发育是否正常、乳房有无乳汁分泌等。

（三）辅助检查 

1、功能试验（1）药物撤退试验：（a）孕激素试验：黄体酮注射液20mg，肌注5日，或口服地屈孕酮片10mg，连用10日。（b）雌孕激素序贯疗法试验：睡前妊马雌酮1.25mg，最后10天加醋酸甲羟孕酮，每日口服10mg，停药后发生撤退性出血为阳性。提示子宫内膜功能正常。（2）垂体兴奋试验：又称GnRH试验，了解垂体对GnRH的反应性。注射LHRH后LH值升高，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；经多次重复试验，LH值升高，或升高不明显，说明垂体功能减退；如希恩综合征。

2、激素测定：一般停药后两周行FSH、LH、PRL、促甲状腺素（TSH）等激素测定，协助诊断。

3、影像学检查：（1）盆腔超声检查 了解盆腔有无子宫、子宫形态、大小及内膜厚度，卵巢大小，形态卵泡数量等；（2）子宫输卵管造影 了解有无宫腔病变及宫腔粘连。（3）CT或磁共振（MRL）用于盆腔及头部蝶鞍区检查，了解盆腔肿大和中枢神经系统病变性质，诊断卵巢肿瘤，下丘脑病变、垂体微腺瘤、空蝶鞍等。（4）静脉肾盂造影  怀疑米勒管发育不全综合征时，用以确定有无肾脏畸形；

4、宫腔检查 能精确诊断宫腔粘连；

5、腹腔镜检查 能直视下观察卵巢形态、子宫大小、对多囊卵巢综合征有价值；

6、染色体检查 对鉴别性腺发育不全病因及指导临床处理有重要意义；

7、其他检查 如靶器官反应检查，包括基础体温测定，子宫内膜取样等，怀疑血吸虫及结核，应行内膜取样。

三.闭经如何治疗？

寻找病因针对治疗：

1、全身治疗：积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重。运动性闭经应减少运动量。应或精神因素所致闭经，应进行耐心的心里治疗，消除精神紧张和焦虑。肿瘤、多囊卵巢综合征引起闭经，应进行特异性治疗。

2、激素治疗：明确病变环节及病因后，给予相应激素治疗:

1)性激素补充治疗目的是（1）维持女性全身健康及生殖健康，包括心血管、骨骼及骨代谢、神经系统；（2）促进和维持等二性征和月经。主要治疗方法：（a）雌激素补充治疗，适用于无子宫者，妊马雌酮0·625mg/d，连用21日，停药1周重复给药；（b）雌孕激素人工周期疗法：适用于有子宫者，妊马雌酮0·625mg/d，连用21日，最后10天加用醋酸甲羟孕酮6-10mg/d。（c）孕激素疗法：适用于体内有一定内源性雌激素水平的I度闭经者，可于月经周期后半期，加用醋酸甲羟孕酮6-10mg/d。共10日。

2）促排卵：适用于有生育要求的患者。对于低Gn闭经患者，在采用雌激素治疗促进生殖器发育，子宫内膜已获得雌孕激素反应后，可采取尿促性素（HMG）联合绒促性素(HCG)促进卵泡发育及诱发排卵。（1）氯米芬：在月经等5天开始，每日50-100mg，连用5天，（2）促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者，尿促性素HMG75-150U，于月经3-5日开始，卵巢无反应，每隔7-14日增加半支37·5U，直到B超下见优势卵泡，最大225U/d，待优势卵泡达成熟标准时，再用HCG5000-10000U促排卵；（3）促性腺激素释放激素（GnRH）皮下注射或静脉注射给药，适用于丘脑性闭经。

3）溴隐亭：为多巴胺受体激动剂。通过与垂体多巴胺受体结合，直接抑制垂体PRL分泌，恢复排卵；单纯高泌乳素血症患者，每2·5-5mg，一般在服药后的5-6周能使月经恢复；垂体催乳素瘤患者，每日5-7·5mg，敏感者在服药3个月后肿瘤明显缩小。

4）其他激素治疗：（1）肾上腺皮质激素治疗：适用于先天性肾上腺皮质增生所致的闭经，一般用泼尼松或地塞米松；（2）甲状腺素：如甲状腺素片，适用于甲状腺功能减退引起的闭经。

3、辅助生殖技术：对于有生育要求，诱发排卵未成功妊娠或合并有卵巢问题的闭经，或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术。

4、手术治疗：针对各种器质性病变，采用相应的手术治疗：1）生殖器畸形：如处女膜闭锁，阴道横隔、或阴道闭锁，可通过手术切开或成形，使经血流通肠。宫颈妇幼不良无法矫正，应子宫切除术。2）Ashreman综合征：采用宫腔直视下分离粘连，随后加用大剂量雌激素和放置宫内支撑的治疗方法，术后支撑7-10天，每日口服妊马雌酮2·5mg,第三周加服醋酸甲羟孕酮每日10mg，共7天。根据出血量决定重复上述用药3-6个月。宫颈狭窄和粘连可通过宫颈扩张治疗。3）肿瘤治疗：卵巢肿瘤一经确诊，应手术治疗。