胸腔镜肺微创手术的发展与技巧

               上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科邱维诚

                 上海交通大学附属瑞金医院胸外科

                                     邱维诚

胸腔镜下肺微创手术，在我国始于上世纪90年代。经历了萌芽期（1992-1994年），成长期（1995-1999年），稳定期（2000-2005年），到成熟期（2006年-现在）。由开始时只能做些肺活检、肺大泡切除、肺楔形切除、血气胸治疗和交感神经切断等简单手术，经广大胸外科专家二十余年的努力，到目前的肺叶切除、肺段叶切除、肺叶袖式和双袖式切除及系统淋巴结清扫等复杂的肺癌根治性手术。微创手术的方式也是八仙过海，各显神通。有北大人民医院王俊教授创始的王氏手法，有华西刘伦旭教授倡导的单向式胸腔镜下肺叶切除等。随着微创技术的发展，微创手术的器械为适应手术的需要而不断创新和改进。手术切口有四孔、三孔、二孔和单孔法等不同。胸腔镜的使用由最早在小切口中仅起到手电筒式照明的作用，过渡到望远镜式观察肺手术野，到目前在电视屏幕上起到放大镜作用，观察肺的结构和具体的操作。开始有人怀疑微创手术清扫淋巴结不彻底，随着操作技术的成熟，胸腔镜下清扫淋巴结，因为它有放大作用，比常规手术看得更清楚，所以能清扫得更彻底。由于腔镜下缝合技术的掌握，近十年来各大医院相继开展了肺袖式切除后支气管和血管的重建吻合，更好地体现了最大限度切除病灶和最大限度保留肺功能的肺手术原则。全国也涌现了一批大师级的专家，通过举办各种学术交流会、学习班、培训班，使肺微创手术在全国各地普遍开展，操作技术日趋完善、成熟。

肺微创手术的关键是安全，孔的多少仅是途径，不必苛求。安全、确切和彻底切除肿瘤才是目的。由于肺的血管直接与心脏相连，肺叶切除主要是肺血管的处理，肺动脉即使有针孔大小的损伤，处理不好也会引起大出血，因此防止出血是手术成功的关键。微创肺叶切除的指征，随着个人技术的成熟，肿瘤大小是相对的，但肺血管与转移淋巴结的关系是能否作微创的主要依据，如果转移淋巴结与血管浸润较紧密，分离有困难，那么需要术中扩大切口，胸腔镜辅助下分离血管较安全。通常淋巴结仅浸润血管鞘，因此鞘内分离血管较安全。

胸腔镜肺叶切除在操作时一般采取先易后难的顺序。在切开肺韧带和肺门前后纵膈胸膜后，先游离肺静脉，左手持吸引器，右手拿电钩，电钩勾起血管鞘及结缔组织，吸引器推开血管，扩大间隙，使电钩与血管间有一定距离后，再电灼切开。电灼的数值一般在40左右，过大会击伤击穿组织。通常沿血管纵轴切开至一定长度。电钩背插进血管鞘，翻转方向，用尖端挑起血管鞘，吸引器挡在电钩与血管间，保护血管，扩大间隙后切开鞘膜，游离血管两侧后，吸引器推移血管显露后方结缔组织，或用卵圆钳提起血管显露其后壁，或用电钩直角部位推开血管，勾起血管背面结缔组织切断。每次切开，勾起的组织少些，看清了再切，当血管的两侧及背面结缔组织切开后，再用直角钳穿过就容易了。在处理肺动脉时，切割缝合器穿过血管背面时动作要轻柔，闭合后不要侧翻和摆动，以免损伤，这些技巧在实践中逐渐提高，熟能生巧。

病灶的定性与定位。由于体检中普遍采用胸部CT扫描和肿瘤指标的检测，因此小于5毫米的GGO也能被发现，是随访还是手术，根据肿瘤的大小、形态、密度等综合考虑。如怀疑恶性可能，进一步检查病灶的三维CT重建，大于8毫米的结节可作PET-CT，位于肺浅表的结节可作经皮肺穿刺，较深部位结节经支气管穿刺活检，如有纵膈或隆突下淋巴结肿大，可作EBUS-TBNA检查，肺外周的结节，在微创手术中可先作病灶肺楔形切除后送冰冻切片检查。尽量在作肺叶切除前获取明确的病理学诊断，以免造成不必要的损失和麻烦。如GGO需随访的，一般2-4个月左右一次，在随访中发现结节直径增加25%，则体积已增大1倍，恶性肿瘤的倍增时间一般在三个月左右，二年没有变化的，恶性可能性较小，但也有五年后迅速增大的恶性病灶。随访中如结节实体成份增多，密度增加，则恶性可能性大，此时应考虑手术治疗。有些术前不易获取病理诊断的，如结节较小位置又较深，或靠近肺血管、心脏大血管、或有肩胛骨阻挡无法穿刺等，术前应特别告知，家属理解并积极要求手术时，签字后才可作肺叶切除。在肺微创手术时，首先要探查病灶，找到病灶确切位置后，才能作相应的肺叶切除。病灶位置的确定，有术前CT定位下穿刺留针或局部注射美兰，或采用时钟定位法，或术中作超声定位。位于肺浅表有胸膜凹陷症的结节或实体成分较多质地较硬的结节，经肉眼或手指触摸或器械触滑动作定位。但有的GGO由于实体成分少而质地与正常肺组织相近的原位癌，或病灶小又位置深，使定位很困难，只能根据时钟定位法作楔形肺切除或肺叶切除。

手术切除的范围。根据肺癌的分期，肿瘤的部位和患者的年龄，全身情况，肺功能等综合考虑后作出。一般位于肺表面的，T1N0M0的肿瘤或高龄、全身情况和肺功能欠佳的，可考虑肺楔形切除或肺段切除，GGO实体成份≤50%的肿瘤，可作肺段切除。肺叶切除目前仍是肺癌手术的标准术式。少数位于支气管开口的中央型肺癌，需作胸腔镜下肺袖式或双袖式切除，支气管或肺血管重建，用二根4*0 prolene线连续缝合后抽紧打结，而不同于直视下间断缝合。

手术顺序。微创肺叶切除没有固定的顺序，先易后难，个体化治疗。肺静脉位于肺门的前方或下方，位置浅表，容易解剖，因此最先处理。先处理静脉，防止操作引发的血行转移可能。如果肺裂完全，肺动脉容易解剖，则先处理肺动脉再处理支气管。如果肺裂不完全，切断肺静脉后，右肺上叶接着处理尖前段动脉，左肺上叶接着处理尖段和前段动脉，因这些动脉不在叶间裂，位于肺门的上方，位置表浅，易解剖。左右上叶在处理完这些血管后，就可以解剖上叶支气管，摘除支气管旁淋巴结，将支气管充分游离后，Endo-GIA 60*4.8mm距上叶支气管口12.5px处闭合，在通气试验核对无误后切断，再处理余下的肺动脉和叶间裂。在右肺中叶和左右肺下叶，在处理肺静脉后，接着处理支气管，再处理肺动脉，最后处理叶间裂。单向式肺叶切除采用的就是先易后难的处理模式。如果肺动脉与支气管间有较难分离的淋巴结时，即使分裂完全的肺动脉易显露，也可先在支气管与淋巴结间解剖分离，切断支气管，再摘除淋巴结，最后处理肺动脉，这样较安全。如果先处理肺间裂，再处理肺动脉的，则在叶间肺静脉分枝间，肺动脉平面的上方分出间隙，再将其叶间裂切开。总之，先易后难使肺微创手术既安全又易行。

意外情况的处理及预防。微创肺叶切除的常见併发症，也是最危险的併发症是术中出血，主要是肺动脉出血，一旦遇到出血，先用卵园钳等器械压迫止血或用卵圆钳夹住出血部位，然后扩大切口，牵开器牵开后，直视下止血。先解剖出血部位血管的近远端，或阻断肺动脉主干，无损伤钳夹住近远端后移开卵圆钳，找到出血点后缝合止血，或用钛夹钳闭出血点，或结扎出血血管的根部和远端。血管残端针孔少量渗血，用毛纱压迫几分钟后会自行停止。切割后的血管残端不可牵拉钳夹，否则会引起缝合钉变形而致残端出血。淋巴结清扫，一般用超声刀和电钩结合进行，小的支气管动脉闭合切断后摘除淋巴结，使术后渗血减少。

术中血管的残端和支气管的残端长度均控制在5毫米左右，太长会形成血栓，血栓脱落会造成栓塞而产生严重併发症，太短，出血时止血困难。支气管残端过长会造成分泌物在残端中积聚，引起感染和咳嗽。分裂不全的肺裂切开后，切缘用3*0 prolene线连接缝合，防止切缘出血和漏气，形成小的支气管胸膜漏。较粗的支气管动脉应钛夹钳夹或结扎后切断。因支气管动脉直接来自于主动脉，压力较高，一旦出血，不会自行停止。关闭胸壁切口时，胸腔镜应仔细查看有无切口出血，彻底止血后才能关闭切口，如放置一根胸引管，在胸引管顶端有二个孔，放在胸腔顶部，在胸壁切口距胸引管出口100px处再有二个孔，这样排气排液效果好，不会造成胸腔积液和肺不张。

本文让一般读者能了解肺微创手术的一些细节，以使对此有个正确的认识和了解。也给年轻的同行一些技术上的指导，使他们更快成长，少走弯路。也希望专家给予指教，共同提高。