原创 脊柱骨折康复指南
2016年07月13日 【健康号】 张波

       脊柱骨折,以胸腰椎骨折多见,常伴有脊髓和马尾神经损伤,严重影响伤者的劳动和生存能力。据不完全统计, 我国胸腰椎骨折发生率约为3~10at._/102Y人,,保守估计全国每年新增3~5万伤病员。由于我国幅员辽阔,胸腰段脊柱骨折伤员在各地的分布并不均匀,在现代化的大都市发病率较低, 而在工矿企业、中小城市的发病率相对较高。

一、脊拄骨折的发病机理:

       多为高处坠落伤,患者自高处跌下,足或臀部着地,脊柱猛烈前屈;或当弯腰工作时重物冲击头,肩或背部, 脊柱骤然前屈致伤, 这种屈曲型损伤多发生在第一、二颈椎、下颈段、胸腰段和第四、五腰椎部位,绝大多数的脊柱骨折脱位属屈曲型。患者由高处仰面跌下,背或腰部受阻,使脊柱过度后伸或前额遭受外力、迫使颈部过伸引起过伸型脊柱损伤。由于脊髓位于椎骨构成的椎管中,各类脊柱骨折都容易损伤脊髓。髓又承担着将周围神经传来的冲动传递给大脑的重要功能,从脊髓不同平面发出的神经, 又分别支配有关肢体的感觉、运动、反射, 一旦脊髓受到损伤,肢体的感觉运动均发生障碍,反射也完全消失,肛门和膀胱括约肌的功能丧失,从而发生截瘫的一系列表现。所以无论哪一类脊柱骨折,都非常容易引起截瘫

二、脊柱骨折的临床表现:

       脊柱骨折绝大多数系外伤引起,伤情严重,并发症多,预后不佳,甚至危及生命表现为局部疼痛、不能活动,重者神经受压,出现瘫痪。若受伤平面以下,双侧胸、腹部以下对称性感觉、运动、反射完全消失,膀胱、肛门括约肌功能完全丧失者,称完全性截瘫;还有一部分功能存在的,称为不完全性截瘫;颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍者,为四肢瘫痪,简称四瘫。如为完全性截瘫,受伤脊髓神经所支配的平面以下发生双侧感觉、运动功能丧失,膝反射消失;膀胱括约肌功能丧失,发生尿潴留;肛门括约肌功能丧失,产生便秘。病人腰背部肌肉痉挛,不能起立,翻身困难,感觉腰背部软弱无力,而且由于腹膜后血肿,刺激植物神经,使肠蠕动减慢,常出现腹胀、腹痛等症状。如为不完全性截瘫,则受伤脊髓神经所支配的于面以下,感觉、运动、反射以及膀胱、肛门括约肌的功能部分丧失,此神情况预后较好。如颈椎骨折损伤了脊髓, 除四肢瘫痪外,全身各脏器均表现一些症状。如损伤平面以下有血管扩张的表现;血压降低,心率变慢;由于肋间肌瘫痪而致呼吸困难,并出现腹式呼吸呼吸道的分泌物不易排出,容易发生肺部感染瘫痪早期植物神经也受影响,肠蠕动减弱,致肠胀气,影响膈肌运动,使呼吸困难,也影响消化吸收。由于大小便功能障碍,尿潴留,而容易引起秘尿系统感染。早期颈椎骨折时,病人有头、颈疼痛,不能活动,常用双手扶住头部,此时即应妥善处理,避免损伤脊髓。

三、脊柱骨折的急救:

  1、如伤者仍被瓦砾、土方等压住时, 不要硬拄暴露在外面的肢体, 以防加重血管脊髓、骨折的损伤。立即将压在伤者身上的东西搬掉。

  2、完全或不完全骨折损伤,均应在现场做好固定且防治并发症,特别要采取最快方式送往医院,在护送途中庄严密观察。可疑脊柱骨折脊髓损伤时立即按集注骨折要求急救。搬运时让伤者两下肢靠拢, 两上肢帖于腰侧, 并保持伤者的体位为直线。

  3、颈椎骨折要用衣物、枕头挤在头颈两侧,使固定不乱动。

  4、如胸腰脊柱骨折,使伤者平卧在硬板床上, 身两侧用枕头、砖头、衣物塞紧,固定脊柱为正直位。搬运时需三人同时工作, 具体做法是:三人都蹲在伤者的一侧,一人托肩背,一人托腰臀,一人托下肢,协同动作,将病人仰卧位放在硬板担架上,腰部用衣褥垫起。

  5、运送中用硬板床、担架、门板,不能用软床。禁止1人抱背,应2-4人抬,防止加重脊柱、脊髓损伤

  6、身体伤口部分进行包扎,冲洗伤口,止血,包扎。

四、脊柱骨折的诊断:

  通过询问病人与检查前4条有其中一条,再加第5、6条即考虑有脊椎骨折的可能性,应按照集注骨折要求进行急救。

  1、从高空摔下,臀或四肢先着地者

  2、重物从高空直接砸压在头或肩部者。

  3、暴力直接;冲击在脊柱上者。

  4、正处于弯腰弓背时受到挤压力。

  5、腰背部的脊椎有压痛、肿胀,或有隆起、

  6、双下肢有麻木,活动无力或不能。

五、辅助检查包括:

  1.x线检查:脊柱正侧位、斜位,观察椎体有无压缩、裂缝、粉碎或移位,椎管和椎间孔有无变形、关节突、横突、棘突有无骨折,椎间隙有无变化,棘突间距是否等宽,生理曲度和椎体的排列有无变化,齿突与寰椎两侧块距离是否相等。

  2.CT和MRI检查:对于了解骨折情况、脊髓损伤程度、有无压迫、决定是否手术等极为重要。

六、脊柱骨折的治疗原则:

  1.早期治疗:按照脊髓损伤的病理改变,无论是不完全损伤还是完全性损伤应早期治疗,尤其是6小时内开始治疗,有很重要的意义。

  2.脊柱骨折的复位与固定:单纯的、稳定的椎体骨折和附件骨折,可以通过保守治疗进行复位,对于不稳定性的或合并有神经症状的脊柱骨折,应考虑手术治疗,为脊髓恢复创造条件,同时可保持脊柱的稳定,防止其继续压迫脊髓。

  3.脊髓损伤的治疗:包括脱水、激素、促神经损伤修复药物的应用,以及高压氧、低温疗法等。

  4.预防及治疗并发症:呼吸系统并发症(肺栓塞)是脊柱骨折早期死亡的重要原因,泌尿系感染则是后期死亡的主要原因,应采取积极的预防措施。

  5.功能重建与康复:有谢截瘫肢体的功能,如手肌瘫痪、下肢剪刀步畸形等,可以通过矫形手术,重建手的部分功能。对于不能恢复的截瘫患者,通过多种锻炼康复措施、职业锻炼等,使之能乘轮椅活动,参加家庭及社会生活,成为对社会有用的人。

七、脊柱骨折的康复护理:

  为了让病人配合治疗与护理,尽可能地恢复全部或部分运动和感觉功能,减少并发症,提高生活质量,需按以下指导进行。

  A、饮食指导

       根据受伤部位和腹胀程度决定进食时间。一般来说,高位截瘫禁食l周后,进流质或半流质,2周后进软食。截瘫病人无腹胀时伤后3天可进半流质,逐渐过渡到软食。

  B、体位指导:

       1.颈椎骨折者颈部用砂袋或颈围颈托制动。

       2.胸腰椎骨折后腰背垫枕起固定作用。

  C、体温失调的处理指导:

       脊髓损伤时,由于植物神经系统功能紊乱,对周围环境温度的变化丧失了调节和适应能力,常出现高热或低温。高热时,一般采取物理降温,如用空调调节室温、冰敷、醇浴、温水浴、冰水灌肠等方法降低体温;低温时,用热水袋保暖,但温度应≤50℃.且用布袋包好,以防烫伤皮肤。

       D.牵引指导:行牵引者按牵引指导。

       E.并发症的预防:

       1. 褥疮的预防:

  (1) 卧气垫床,每2—3小时翻身、按摩骨突处1—2次,以解除局部压力,改善血液循环。①翻身时保持头、肩、腰成一直线,以防脊柱扭曲而加重损伤。②若因受压过久,皮肤组织出现反应性充血则不主张按摩,以免导致更严重的损伤,可轻轻按摩发红皮肤的周围,促进局部的血液循环。

  (2) 平卧位需抬高床头时,一般不高于30度;如需半卧位时,应在足底部放一坚实的木垫或摇起床尾,屈髋30度,臀下衬垫软枕,防止身体下滑移动,以减少磨擦力和剪切力,避免拖、拉、拽等形成磨擦力而损伤皮肤。

  (3) 保持床铺的严整,与皮肤接触的垫子松软、清洁、干燥、无皱折、无渣屑,防止擦伤、磨破皮肤。

  (4) 皮肤护理:①温水擦浴2次/日,以保持皮肤清洁,促进全身血液循环。②对瘫痪肢体及部位禁用刺激性强的清洁剂,同时不可用力擦拭,防止损伤皮肤。③对干燥、粗糙之皮肤可用肤疾散或爽身粉,以保持皮肤润滑,但勿在破溃和潮湿的皮肤上涂抹以免妨碍渗出,加重或引起感染

    2.肺部并发症的预防:

  (1) 注意冬季保暖,避免着凉而诱发呼吸感染

  (2) 病情允许时自行刷牙,进食后漱口,以清除口腔内食物残渣和致病微生物,保持口腔清洁。

  (3) 采取吹气球和吹气泡等方法进行深呼吸训练。后者有一简便的方法:用一输液空瓶,内盛半瓶清水,患者用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡。

  (4) 有效地咳嗽及咳痰:①咳嗽方法是:深吸气,在呼气约三分之;时咳嗽,反复进行,使痰液咳出。②病人有痰无力咳出时,可用右手食指和中指按压总气管,以刺激气管咳嗽

    3.沁尿系感染和结石的预防:

  (1) 保持会阴部清洁卫生:①每日抹洗2次。②大小便污染后即时抹洗,动作轻柔,勿擦伤皮肤。⑧对尿失禁的女病人用吸水性能良好的“尿不湿”,男病人则用阴芏套连接引流管及尿袋,以保持会阴部免受尿液浸渍。

  (2) 尿潴留病人应妥善固定导尿管及引流管的位置:①仰卧时,引流管不可高于耻骨水平;引流管从两腿之间通过而不可从身上跨过。②俯卧时,用枕头将上身垫高,20—30分钟/次。③翻身前,先夹紧引流管近端,后提起尿袋固定到翻身后身体侧,以防尿液逆流至膀胱引起感染

  (3) 受伤后2周内持续引流尿液,以后每2—4小时开放1次,可预防感染和膀胱萎缩。若屎液出现混浊、有沉淀,则表示有感染,应持续引流,防止尿液引流不畅而加重感染

  (4) 多饮水,4000ml/日,有利于冲洗尿中沉渣。

  (5) 训练膀胱的反射排尿动作,以预防尿道感染。当膀胱胀满时,病人可有下腹部胀满感或出汗及其它不适时,可用手按摩,挤压排尿。方法走:操作者可用右手由外向内按摩病人下腹部,用力均匀,由轻而重,待膀胱缩成球状,一手紧按膀胱底,向前下方挤压膀胱,排尿时用左手按在右手背上加压,待尿不再排出时,可松手再加压一次,力求把尿排尽。

  (6) 经常变换体位,进行力所能及的主、被动锻炼,以预防尿路结石形成。

       4.大便的管理:

  (1) 预防便秘:①饮食调节见前述。②揉按腹部2—3次/日,以脐为中心顺时针方向环绕按摩,促进肠蠕动,帮助消化,防止便秘。

  (2) 大便失禁时,粪便浸泡肛门周围, 容易引起皮肤糜烂,及时轻轻擦拭,在无肠道炎症的前提下,可在医护人员指导下定时服泻药起到清洗肠道的作用,同时饮食上避免刺激性食物.

       5.肢体畸形的预防:

       (1) 用护足板或枕头、保护垫支撑足部,翻身时避免足下垂, 可主动或被动运动踝关节避免畸形。

  (2) 每天最大幅度地活动髋部,注意充分伸直和外展,防止关节僵硬。

  (3) 每日将膝关节完全伸直数次。

       F.功能锻炼:功能锻炼包括己瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动。

       1.利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉,为扶拐下地做好准备。

       2.仰卧位或俯卧位的应积极锻炼腰背肌,其方法有:

  (1)挺胸。

  (2)五点支撑法:仰卧,用头部、双肘及双足撑起全身,使背部尽力腾空后伸,伤后1周可练习此法。

  (3)四点支撑法:用双手及双足撑在床上,全身腾空,呈一拱桥状,伤后3—4周可练习此法。

  (4)三点支撑法:双臂置于胸前,用头部及足部撑在床上,而全身腾空后伸,伤后3—4周可练习此法。

  (5)背伸法:俯卧,抬起头,胸部离开床面,双上肢向背后伸,两膝伸直,从床上抬起两腿,伤后5—6周可练习此法。

    3.病情稳定后尽旱开始起床、离床。

    4,在上肢的帮助和上身的带动下,借助辅佐工具,如支具、助行器等,下地练习站立和行走。

       G.出院指导:

       1.继续预防前述并发症。

       2.继续功能锻炼。

       3.从事力所能及的劳动。

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