原创 极简医学——头晕的诊断
2022年11月02日 【健康号】 魏社鹏

头晕患者,很多时候能让医生也头晕。只有精心的照护,才能让患者感觉到舒适。

头晕患者的诊断方法

Approach to the patient with dizziness

头晕是患者常用来叙述症状的一个模模糊糊的表达。

头晕所指的最常见病况包括:眩晕非特异性头晕不平衡晕厥前兆。

评估的第一步是将具有典型症状的患者归入上述某一类别。

 

 

一般方法

大约40%为外周前庭功能障碍;

10%为中枢脑干前庭病变;

15%为精神障碍;

25%为其他问题,如晕厥前兆和不平衡。

也还有大约10%的患者不能明确诊断。

在老年患者中,中枢性眩晕的占比接近20%,大多由脑卒中所致。

体格检查通常能证实诊断,但不能确立诊断。

最有帮助的体格检查内容包括:症状随头部位置变化直立性血压脉搏变化步态的观察眼球震颤的检测

 

眩晕

眩晕是前庭系统急性不对称的主要症状。

患者体验到的眩晕往往是一种运动错觉,有的患者描述为自身的运动,有的患者描述为周围环境的运动。

 

持续时间

眩晕症状持续时间不会超过数周。即使前庭系统存在永久性病变,中枢神经系统会逐步适应这种缺陷,使得眩晕症状在数周内逐渐减轻。持续数月的头晕往往是由精神因素所致,而不是前庭系统疾病。

然而,医生必须要甄别患者所谓的“持续头晕”。有些患者诉持续数月头晕,其实是其持续易感频繁发作性头晕,这可能是前庭系统问题。

 

眩晕患者分类

急性长期重度眩晕如前庭神经元炎、脑卒中

反复自发性眩晕梅尼埃病、前庭性偏头痛

反复位置诱发性眩晕良性阵发性位置性眩晕

慢性持续性头晕精神性头晕、小脑共济失调

 

发因素

有些眩晕是自发的,有些是由改变头部位置或中耳压力的动作诱发的如,咳嗽、打喷嚏Valsalva动作。

 

加重因素

头部活动可以使所有类型的眩晕加重。

这是区别眩晕与其他类型头晕的重要特征。

许多眩晕发作中的患者都害怕活动。

如果头部活动不会使眩晕感加重,则可能是其他类型的头晕。

 

伴随的体征和症状

眼球震颤

眼球震颤的出现提示头晕是眩晕。

 

晕厥前兆

晕厥前兆是晕厥或接近晕厥的前期表现,比晕厥更常见。晕厥前兆通常持续数秒钟到数分钟,患者常描述为“几乎眼前发黑”或者“就要晕厥了”。症状不太严重时,患者描述也不太准确。患者也可能诉头晕目眩、燥热感、出汗、恶心及视物模糊(偶尔进展为黑朦)。

旁观者看到患者面色苍白通常提示晕厥前兆。晕厥前兆常常发生于患者站立或端坐时,而不是仰卧时如果发生在仰卧时,应考虑到心律失常而不是低血压。

 

存在心脏疾病的病史提示晕厥前兆,包括心律失常(心动过速或心动过缓)、冠状动脉性心脏病和充血性心力衰竭。应专门询问患者是否存在心悸、胸部不适或呼吸困难,但结果也可能提示焦虑这种其他病因。

 

不平衡感

是一种不平衡的感觉,主要发生在行走时。

慢性头晕或不平衡可导致严重的身体和社会功能损害,在老年人尤为突出。

周围神经疾病、干扰步态的肌肉骨骼疾病、前庭疾病、小脑疾病和/或颈椎病均可导致不平衡。

帕金森病患者常发生不平衡,并且还可出现位置性低血压和失平衡。

颈椎病患者可能出现与姿势控制异常明显有关的头晕症状,但这不是公认的头晕原因。

不论是基础眼部疾病还是光线不足导致的视觉障碍,通常都可加重不平衡感。

存在小脑疾病的情况下也是如此小脑疾病主要影响步态,但常常也会伴有构音障碍和眼部体征,如凝视诱发的眼球震颤、眼球平稳追踪不良和下视性眼震。

如果小脑半球同时受累可能出现肢体不协调。

 

非特异性头晕

患者往往难以描述非特异性头晕的特点,他/她或许仅强调“我就是头晕”。患者可能会接受“头昏”或“头晕眼花”的描述,但也可能接受晕厥或旋转感。

一些患者中,精神障碍可能是非特异性头晕的主要原因。


过度通气

非特异性头晕有时与过度通气相关。这种情况通常发生于至少轻度紧张的患者。过度通气、焦虑抑郁伴随的头晕往往逐渐增强,在20分钟或更长时间内时轻时重,然后逐渐消退。

没有体征非特异性头晕患者有诊断意义。

大部分患者是身体健康且没有可检出的神经系统、心血管系统或耳鼻喉科疾病的年轻人。

有目的过度通气是诊断非特异性头晕的方法,指导患者过度通气直至出现头晕症状,然后确定该头晕症状是否与自发的症状相似。如果是这样,患者就可以相信,医生也以确诊过度通气是头晕的病因。然而,检查者必须观察患者是否存在眼震,因为过度通气可以使一些前庭病变加重或显现。如果存在眼震,那么诊断就是前庭系统疾病,而不是过度通气所致

通过过度通气再度诱发出头晕症状常可使患者得到安慰,并且其本身也是治疗性的。

患者可以学会通过鼻子较浅呼吸来限制过度通气。如果患者理解到头晕症状的消退需耗时数分钟,那么他们就可自行采取措施来中止头晕发作。

焦虑和抑郁进行药物治疗时应依据这些疾病的症状,而不必取决于是否存在非特异性头晕

 

药物副作用

20%25%的老年患者中,药物副作用是头晕的促发因素。

这些患者的治疗应该针对最有可能得到医治的病因。医生还应询问跌倒或开车时头晕的情况,这类状况需实施干预以防损伤。

 



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