痛苦

田妈妈在网上咨询我的时候，诉说着一个母亲的痛苦。北京协和医院骨科余可谊

37岁的她有一个8个月大的宝宝，但是腰痛已经困扰她1年9个月，尤其是生完宝宝这8个月，她的病情加重了，出现了右下肢放射痛（坐骨神经痛），伴有小腿麻木，最近病情更加明显，走路都非常困难，坚持不了半个小时，躯干也明显地偏向了一边。

她已经知道自己得了腰椎间盘突出症，保守治疗效果不好，她正在哺乳期，很多治疗受到限制。这种情况可能需要手术治疗，但她又不想因为手术而中止母乳的喂养，怎么办？于是她在网上找到了我，把她的痛苦和想法告诉了我，希望我有一个很好地解决方案。

携手

我和她预约了门诊时间，进行仔细地体格检查和影像学检查。我告诉她手术指征非常明确，如果能够采用局麻下经皮脊柱内镜下的腰椎间盘切除术，会是一个很好的方案。因为局麻手术，对全身影响小，2-3天后药物代谢完成后她就可以恢复哺乳，而且经皮脊柱内镜手术可以采取侧卧位，不会挤压乳房而造成乳腺损伤；脊柱内镜手术后她的恢复也会比传统手术更快，一般一个月左右基本正常生活，但是她的腰椎间盘突出是在腰5骶1节段，并且躯干偏斜明显，手术会有一定难度。她和家人商量后决定听取我的建议。

图1 左一和右一分别是术前腰椎正位X线片和躯干外观，右二是术后躯干外观；右下肢直腿抬高从术前20度到术后70度。

手术确实有一定难度，在经过几次调整后终于找到一个很好的穿刺位点，我采取了一个8mm大小的切口，把手术通道通过椎间孔置入到椎管内，正好对着突出的椎间盘，一下子就把突出的髓核摘除出来，再仔细地沿着神经根进行进一步的松解，在手术台上她的右侧直腿抬高试验就从术前的20度到将近70度，神经根已经彻底没有压迫了。手术后第二天她就下地了，腿不痛了，身子也变正了许多。

图2 左侧为术前的腰椎核磁共振，右侧显示用直径7.5mm的微创通道完成椎间盘摘除和神经根的减压。

微笑

手术后1个月正好是母亲节，田妈妈通过我的网络发来了随访调查表，我和她通了电话。我在电话中感受到了她的幸福和快乐，心情非常高兴，衷心地祝福她母亲节快乐！她给我发来了与孩子的合影，照片上的她们有着非常灿烂的笑容。

图3 灿烂的笑容

经皮脊柱内镜简介

经皮脊柱内镜下腰椎间盘切除术（Percutaneous endoscopic lumbar discectomy PELD）是近年来发展迅速的脊柱微创外科技术，它一般是经后外侧入路，通过经椎间孔的“安全三角工作区”进入椎间盘，这种入路被称为经椎间孔入路，所以经皮脊柱内镜刚进入国内时常被简称为椎间孔镜。随着微创技术的发展，又有学者发展出经椎板间入路，所以经皮脊柱内镜是一种更规范的名称。经皮脊柱内镜是一种以水为介质的脊柱内窥镜，它是一个配备有灯光的管子，从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔（经椎间孔入路），在安全工作三角区实施手术。在内窥镜直视下放大约20倍，可以清楚地看到突出的髓核、纤维环、后纵韧带、神经根、硬膜囊，然后使用各类抓钳摘除突出髓核组织、镜下去除骨质、射频电极止血、修复破损纤维环，最终彻底解除突出的椎间盘组织对神经根造成的压迫，从而减轻神经炎症、改善神经缺血、降低神经根张力，达到缓解患者的临床症状。

经皮脊柱内镜腰椎间盘切除术为什么创伤小？

首先经皮脊柱内镜下腰椎间盘切除术皮肤切口仅8mm，如同一个黄豆粒大小，伤口很小，对于患者有较大的吸引力。

从医生的角度来看，PELD首先要进行经皮细针穿刺，穿刺成功后沿着导丝放入扩张管道，这种逐级扩张的操作对于肌肉的损伤很小、出血也很少；PELD不需要切除很多的骨质，只需要适当扩大椎间孔，尽量保留正常骨结构，基本上不影响脊柱稳定性；手术在神经根的腹侧进行，对神经根和椎管内静脉丛的干扰小，术后神经粘连较；出血一般都很少，多数不到20ml，总体创伤明显减小。

另外一个很重要的方面是这个手术可以在局麻下进行，患者可以及时反馈信息，避免了全麻，减少了对全身器官的干扰，同时又保证了手术的神经安全性。

PELD这种手术单纯地摘除突出的椎间盘，不需要打钉子固定，避免了脊柱融合术，保留了脊柱的运动功能，这一点具有非常重要的意义。

很多病人不太理解经皮脊柱内镜手术的原理，其实这和消化科的胃镜、肠镜是一个原理，胃镜、肠镜经过天然的通道进入人体，好比长江、黄河，那脊柱内镜就是经过人工建立的通道进入人体，好比京杭大运河、巴拿马运河。不过这个建立人工通道的过程需要在X线透视辅助下进行，这又好比心脏支架的置入一样，先进行穿刺，再置入一根导丝引导，然后建立人工通道。

经皮脊柱内镜腰椎间盘切除术为什么恢复快？

如上所述，因为总体创伤小、出血少，局麻操作，所以病人的恢复比开放手术要快得多。

由于是局麻手术，从理论上讲患者即刻就可以下地活动，但为了减少椎间盘复发的机会，我们并不推荐过于积极的早期活动。在国外，这种手术可以做成日间手术模式，患者观察6-8小时后即可当天出院。

我们的经验是一般术后第一天就可以下地活动，在支具保护下活动3-4周，逐渐增加活动量，这样谨慎的做法可以减少复发的机会。手术后1月左右可以回归正常的工作、生活。

经皮脊柱内镜腰椎间盘切除术为什么疗效肯定？

经皮脊柱内镜技术最大的优点是一种直视手术，手术中可以看到突出的椎间盘和相应的神经根，在直视下获得神经根的充分减压，在放大20倍的视野下不仅不会看不清楚，而是更能显示肉眼看不到的细节。另外，手术后即刻就可以通过检查直腿抬高试验，以验证下肢疼痛是否缓解。

尽管经皮脊柱内镜下腰椎间盘切除术具有上述诸多优点，但最重要的是选择合适的病例，只有选择好手术适应证，才能真正通过脊柱微创技术给腰椎间盘突出症患者带来福音。