腰椎间盘突出症增多，尤其是腰腿麻痛长久不愈者，严重危害的人们的健康，部分病例可以导致马尾综合症下肢瘫痪或者大小便失禁和性功能障碍。

令人不解的是，我们如此强壮的椎间盘是如何突出的？腰椎间盘突出症的前天（原因）、今天（表现）和明天（转归和结局）是怎样的？

对于无明显腰椎间盘突出或者突出不严重者，我们有无办法预防反复发作而加重？对于腰椎间盘突出症，是否有办法来减轻或者避免复发加重呢？

一、腰椎间盘突出的前天（原因）：

（一）最常见的原因：腰椎间盘突出症的常见和初始原因，目前是长期一个体位，久坐或者久站导致腰臀部的肌肉、韧带、筋膜劳损，出现无菌性的肌筋膜炎。这些肌筋膜炎急性发作后，在无有效的预防措施之下，60%以上的发展为慢性的肌筋膜炎。慢性的肌筋膜炎不仅出现难以忍受的腰臀部酸胀、疼痛、僵硬等不适，更重要的是导致肌肉萎缩和腰背部肌肉不平衡，导致脊柱侧弯（下图）、腰椎的生理弯曲变浅或者消失。这些改变，都会导致脊柱的生物力学稳定性受损，从而导致椎间盘的应力改变致椎间盘的压力改变。使靠渗透获得营养和排出代谢物的椎间盘代谢紊乱，天长日久，尽管非常坚硬的椎间盘纤维环营养代谢受损，纤维环的胶原纤维出现严重的退变，在很小的外力作用下，比如有人弯一下腰就会有纤维环破裂髓核突出，压迫和刺激神经出现从腰臀沿着大腿到脚底脚趾头的酸麻胀痛，不能站立，不能行走的腰椎间盘突出的症状。

（二）少见的原因：只有极少部分是由于突发的外伤暴力造成的。如剧烈碰撞、踢球、打球时突然转身或者摔倒造成纤维环急性破裂，髓核突出，压迫神经。

（三）发病趋势：必须引起重视的是，现在从小学生到老年人，维持一个姿势工作、生活或者娱乐时间越来越长，导致腰椎间盘突出症出现年轻化、严重化并且增多的趋势。比如这位25岁男士的第5腰椎和第1骶间椎间盘突出（下图）。

（四）椎间盘的前天。就是由于各种外因，最多见的是长久的腰肌劳损导致脊柱力学改变，以及引起的椎间盘的退变、突出成为后续椎间盘突出症的根本原因。

（五）腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症的区别。由上述原因导致腰椎间盘的突出，是通过CT或者核磁共振看到的影像学诊断。如果没有压迫神经出现腰和整条腿的麻痛等症状和体征就不能诊断为“腰椎间盘突出症”。当突出的椎间盘压迫或者髓核化学物质刺激神经，引起神经根的肿胀，出现症状体征，以及少数情况压迫马尾神经，出现大小便失禁和性功能障碍、双下肢不完全性瘫痪等，就是腰椎间盘突出症了。

二、腰椎间盘突出的今天：

（一）突然发作，出现腰腿麻酸胀痛，经过治疗或者休息以后，可以一两年的缓解，没有明显症状。这只是一少部分比较好的结果。

（二）突然发作，疼痛难忍，严重影响工作生活。经过各种规范的非手术治疗和休息，无明显效果，只有微创或者开放手术内固定。这是一种比较麻烦的结果。

（三）最多见的是，急性疼痛发作以后，经过非手术治疗有所缓解，但是时轻时重，阴雨天、降温或者劳累后不断的复发，严重时疼痛难忍。而更多的时间是腰腿部酸胀麻痛，不能久站久坐，不能长距离步行，明显影响生活和工作。

三、椎间盘突出的明天

（一）少部分人会更进一步的减轻和缓解。通过适当的非手术治疗，注意休息调整，对生活工作影响不大，不需要进一步的手术治疗。这是一种相对比较满意的结局。

（二）而另一部分人经过长时间的反复发作，逐渐加重，难以忍受，最后只能选择微创或者开放内固定手术。

（三）微创或者开放内固定手术者。大部分人长时间的麻痛消失，还有一部分人症状有所减轻，少部分人症状没有减轻。部分人几月至几年之后又反复发作加重，影响生活和工作。对于手术内固定者，治疗就有诸多限制，很多理疗因为高频电磁波使金属内固定物产热不能用、推拿、康复也担心内固定松动。药物或者各种治疗效果不满意或者短时间反复发作者，在美国等发达国家采取价格比较高的脊髓电刺激减轻疼痛。

（四）绝大部分人的曙光。如上述，包括有腰椎间盘突出症在内的慢性的腰腿疼痛，其实很多的症状并非是椎间盘直接压迫神经所致，是腰臀腿的肌筋膜炎引起。腰臀部的肌肉疼痛会向下肢放射，有些像神经受压一样，病人不能区分。因此，手术后照样会因为日常的生活、工作、娱乐而导致腰臀部劳损而疼痛，并非因为手术失败或者是复发而造成的，也并非手术后就解决所有的腰臀腿的疼痛。仍然需要做腰臀部的功能训练，尤其是恢复脊柱的生物力学稳定性训练。值得欣慰的是，对于大部分慢性腰痛可以通过专门的功能训练复健消除或者明显减轻，并减少或预防复发。对于无明显的腰椎间盘突出或突出未压迫到神经者通过专门的功能训练效果满意。而突出比较大，虽暂时未压迫神经，通过功能训练也会达到比较满意的效果，但是风险增加而技术要求高，一般建议微创手术以后再考虑功能训练复健（下图）。对于椎间盘突出压迫神经者，虽然理论上和有很多的案例证明功能训练对部分病人也会达到比较满意的效果，不做训练也随时有需要手术的风险，很多医生采取谨慎态度。对手术内固定者也持谨慎态度。

（五）为何有些运动康复效果不满意呢？一些病人说，他们一直在做小燕飞等运动康复。还有一些慢性腰痛的在健身房运动了四五年了，也有私人教练指导，为何就没有明显效果呢？这一方面民间或者一些教科书上小燕飞等是老少咸宜的训练方法，缺乏针对性。根据我们的实施情况，对部分规范完成的老年人可以有效果，但是对青壮年就缺乏针对性效果不满意。对于一些没有严重腰椎间盘突出的慢性腰腿疼痛者，在健身房的训练达不到效果，是没有将训练方法跟疾病以及病因病理深度结合起来。这需要长期从事颈腰痛诊疗且有深入认识的医生对功能训练复健深度融合。因为人体的劳损原因和脊柱力学的结构复杂得多。根据我们对一些病人的训练，现有的一些运动康复的方法有待改进。我们所做的功能训练，是来源于我们医生本人以及大量的这类病人的功能训练的改进及总结，并且有10年400多例病人的验证。

四、我们的方案

（一）诊断：肌筋膜炎的诊断不能单靠仪器检查，一定要医生检查病人明确诊断。

（二）评估：评估病情及是否适合功能训练复健及效果。不适合或者预计效果不明显者不做功能训练复健。

（三）治疗：部分严重者需要治疗，适合者做好功能训练复健准备。

（四）复健：对适合者进一步行体态、运动、力学评估，制定方案，按计划实施功能训练复健

五、案例介绍

（一）腰椎间盘突出症：

1. 25岁男士，设计工作，久坐。2018年7月右腰臀部和大腿后侧疼痛两个月，平卧翻身疼痛，不能久坐久站。CT显示第5腰椎和第1骶（L5-S1）椎间椎间盘突出（下图），压迫硬膜囊（内有马尾神经），再加重会压迫马尾神经导致大小便和性功能障碍。经过评估，每周2次共8次功能训练附件，腰臀疼痛消失，后续维持，未再复发。

2. 33岁女士，中国留加拿大学生，设计师。2018年12月腰臀痛10个月，不能久坐。经多种非手术治疗效果不明显，回国后在青岛某三甲医院核磁共振检查发现L4-5椎间盘突出（下图），经非手术治疗效果不佳而且维持时间短。2018年12月经过体检评估制定了针对性功能训练复健方案。经过每周2次，共12次的功能训练，腰痛消失，之后采取维持措施。2019年8月我去加拿大又对她做了评估和指导，一直维持没有疼痛。

（二）慢性肩背腰臀疼痛

1. 41岁女士，外企财务，2017年11月反复腰痛4年。严重时需要卧床休息。尽管也在健身房运动4年，缺乏专业的指导和有效的功能训练，没有达到效果，仍然反复发作。评估后治疗，再指导下功能训练8~12次，疼痛逐渐消失。之后进一步训练维持至今没有发作，她推荐许多亲朋同事来功能训练。

2. 39岁男士，It技术总监。左侧肩背和腰臀部疼痛5年反复发作，严重时不能起床。在健身房3年运动，但无效果。在医院治疗可以消除疼痛，但是2-3周就会复发。评估发现背部肌肉不平衡，除了导致慢性肩背腰痛，还导致脊柱侧弯、高低肩（右低）、骨盆左倾。经过10次功能训练复健，不仅疼痛基本消失，而且肌肉不平衡及脊柱侧弯明显改善。之后采取维持训练至今未再复发。

3. 17岁，南昌全国重点中学江西师大附中高三学生，已被多所国际知名大学同意录取，但是因为肩背和腰部疼痛严重影响学习一年多，多方治疗效果不佳。经过网上咨询，基本确定为长期一种姿势导致的劳损慢性肌筋膜炎，背部肌肉不平衡，脊柱侧弯，肩胛骨后移。经过现场诊断评估，制定功能训练方案，指导练习基本动作并掌握基本要领以后回去远程指导。目前取得了明显的效果，继续功能训练改善脊柱形态、缓解疼痛，预防复发加重。

总之，慢性腰痛及腰椎间盘突出症也是可以预防的，越早效果越好。

董章利

2019年12月23日