尿酸结石做了微创手术，就一劳永逸了吗？
                           张豪杰1肖婧2（审校）
      （1华东医院泌尿外科，2华东医院肾内科）
  随着泌尿科微创技术（软镜，经皮肾镜等）的普及，泌尿系结石的治疗水平得到了很大提高，但是泌尿系结石术后的复发率较高，在美国，泌尿系结石5~10年的复发率为50%左右；而我国5年累积总复发率就达50%。由于肾结石的成分较多，多为混合型，结石复发的原因也很复杂，但其中有一种结石相对容易控制，但如果术后不注意控制，也容易复发并可能引起肾的损害，这种结石就是尿酸结石。尿酸结石约占尿路结石的5%-10%，我国部分痛风高发的沿海地区可高达30%，其术后10年复发率约50到65%。持续性酸性尿，高尿酸尿和尿量不足是促发尿酸结石形成的3个主要因素。纠正上述三个因素是防治尿酸结石的基础。因此我们应该给尿酸结石术后患者开上碱化尿液和增加液体摄入量这两个常用处方。尿酸结石患者的一个特点就是酸性尿，尿pH多低于6.0，常固定在5.0。通过碱化尿液，增加尿酸的溶解度，可使尿酸结石逐渐溶解。通常使用的药物是碳酸氢钠、枸橼酸钾及枸橼酸合剂等，临床最常用的是枸橼酸氢钾钠颗粒，其副作用最小，服用时需将尿液PH控制在6.2-6.8。需注意过高的PH会增加磷酸钙结石的形成，在尿酸结石表明形成外壳，阻止结石进一步溶解。在服用过程中，根据自测的pH值适当调整药物剂量。鼓励尿酸患者充分饮液，使24小时尿量至少达到2L。药物溶石治疗中碱化尿液是重要组成部分，通常是碱化尿液和抑制尿酸的合成同时应用，虽然治疗时间长，但成功率有报道高达70%～80%，主要对象是不伴有明显梗阻，感染的尿酸结石。而治疗前诊断尿酸结石的手段目前主要是依赖于双能CT，其不仅能有效地区分尿酸和非尿酸结石，并且可将尿酸为主要成分的结石从其他类型结石中精确地区分出来，敏感性及特异性能接近100%。但是枸橼酸氢钾钠本身并不能降血尿酸。大量人群调查证明，尿酸结石与高尿酸血症明显相关，不管是否有痛风症状。高尿酸血症属于尿酸结石病发生、复发的独立危险因素。高尿酸血症如未纠正，血尿酸值越高，术后尿酸结石复发率越高。当血清尿酸水平≥4l6.5μmol／L时应认为是高尿酸血症。针对高尿酸血症患者合并尿酸结石进行治疗，不仅仅是要通过溶石、排石、手术等方式及时清除已发生的结石，而且要高度重视预防尿酸结石的复发。针对高尿酸血症合并尿酸结石患者，应积极控制饮食，调整饮食结构，慎食嘌呤含量较高的食物及饮品，宜中等蛋白饮食，增加饮水量，同时坚持运动，控制体重，运动宜低强度有氧运动为佳，避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：如噻嗪类及袢利尿剂，小剂量阿司匹林等。当饮食控制，运动干预等手段失败后我们需要考虑降尿酸药物治疗。既往对于不伴痛风的尿酸结石即便血中查出高尿酸很多外科医生除了强调饮食控制外，一般不太强调术后降尿酸药物的应用，但其实伴高尿酸血症的尿酸结石已经不属于无症状高尿酸血症。而我们知道无症状性高尿酸血症是否需要药物干预这个问题虽然仍有争议，但国内指南趋向积极治疗。我们知道降尿酸药物存在一定的不良反应，如别嘌醇存在潜在的致命性超敏反应综合征（AHS），主要表现为严重的皮肤不良反应，而非布司他可能与心血管副反应相关。但高尿酸血症不光会引起痛风或关节痛，据研究无症状高尿酸血症与肾脏损伤，心血管疾病高发，心衰死亡率增加，甚至某些癌症高发有密切关系。因此国内指南建议当血尿酸≧540μmol/L时，就提倡应该开始降尿酸药物治疗。若合并高血压，脂代谢异常，糖尿病，肥胖，脑卒中，冠心病，心功能不全，尿酸性肾石病，肾功能损害（≧CKD2期）等，当血尿酸≧480μmol/L时就应该开启降尿酸治疗。临床上观察到当尿酸持续在420μmol以下时，有些较大的尿酸结石都可以完全溶解。而对于血尿酸高的患者，降尿酸药物究竟用多长的疗程，何时可尝试减量，目前临床上仍无一致标准，一般需要专业医生根据痛风发作情况、患者肾功能情况，血尿酸水平，有无副反应等综合进行调整。有些人甚至可能需要终身服药。
因此，对于尿酸结石接受了微创手术并取得良好手术效果后，并不是一劳永逸的，仍容易复发，术后需要控制尿pH值，增加饮水量，运动干预，饮食控制，寻找并纠正血高尿酸的原因，必要时需要服用降尿酸药物，并注意定期复查B超。

参考文献
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