肌电图（EMG）是研究肌电活动的一种方法。借以判断神经肌肉系统功能及形态学变化，有助于神经肌肉系统的研究或提供临床诊断。肛肠肌电图不但可以了解肛肠功能状态，而且可用于早期发现疾病、鉴别诊断和预后的判断。

一、常用检测指标及临床意义河北医科大学第三医院肛肠外科赵士彭

英国外科研究学会在布里斯托会议提出，肛肠肌电图的研究有以下几种方法：①会阴肛管反射；②阴部神经终末电位潜伏期的检测；③肌纤维密度；④动作电位时程、波幅测定。前两者是判断阴部神经有无传导障碍，后两者是评价肌肉去神经支配的客观指标，但最好与前两者结合应用。

1．会阴肛管反射  自Rossolimo第一次描述以后，在一段时期内未引起人们的重视。Parks从组织学上证实在特发性大便失禁的患者中，肛门外括约肌和耻骨直肠肌发生去神经损伤。此后，有关会阴肛管反射的研究逐渐增多。

会阴肛管反射的测量方法：患者左侧卧位、同心针电极于肛缘后外插至外括约肌表面，会阴皮肤用双极表面电极刺激，地线放置于大腿表面。利用不同刺激强度刺激肛周皮肤，每秒刺激一次，每次0.1～0.2毫秒。综合168例正常人的潜伏期为8.5±0.82毫

秒（5～11.3毫秒），波幅50～500μV。多数作者认为年龄、性别之间无明显差异。会阴肛管反射的潜伏期代表神经冲动从刺激部位至肌电位偏转所需的时间。所以，潜伏期的长短常能单独反映神经的传导功能。

盆底神经有两个来源，阴部神经和来自骶髓3、4运动神经的直接分支。后者支配耻骨直肠肌，前者由骶2～4运动神经的前支组成，支配肛门外括约肌，对维持肛门自制功能起主要作用。Percy指出，阴部神经走行于盆底下方，易受牵拉性损伤。Henry通过2例尸解，测量阴部神经从骶髓到外括约肌的长度分别为20cm、28cm。因为阴部神经的传导速度为56.3m/s，所以，理论上会阴肛管反射的潜伏期为8.6～11.5毫秒（包括两个突触延搁3毫秒）。因而，凡引起阴部神经损伤者均可导致会阴肛管反射的潜伏期延长。常见病因有会阴下降综合征、分娩时产伤、直肠脱垂等。Beersiek和Henry先后报道神经性（特发性）大便失禁的患者阴部神经被拉长20%～30%。Sunder Lana认为阴部神经拉长12%可造成不可逆的损伤。因而，会阴下降的患者避免人工扩肛术和括约肌切开术，以防大便失禁。所以，会阴肛管反射用来诊断神经性损伤，是一种简单有效的方法。

2．阴部神经终末电位潜伏期（PNTML）  测量装置包括一个橡胶指套，指套顶端有两个纵形排列、间距1cm的金属刺激电极，直径0.1cm；与其相距3～4cm的底部，有两个横形排列，间距1.5cm的圆形表面电极板，直径0.5cm；地线固定于大腿表面。橡胶指套放入直肠，慢慢外拖，直至感觉到被肛门括约肌紧紧围绕。此时，肌电图机的示波器上显示出最大波幅的动作电位。然后，利用不同电压，每秒刺激一次，每次持续0.1～0.2毫秒。潜伏期时间测量方法与会阴肛管反射相同。Laurberg观察了121例正常人，正常人PNTML为2.0±0.2毫秒；PNTML在女性中随年龄增加潜伏期延长，50岁以上尤为明显，说明随年龄增加括约肌有去神经现象。Kiff观察了30例大便失禁的患者，PNTML为3.2毫秒（2.0～5.4毫秒），显著高于正常人。Wexner认为大便失禁者如术前PNTML正常，术后肛门功能恢复较好。所以，PNTML用来预测术后效果，较肛肠测压更理想。PNTML的临床意义与会阴肛管反射相似。除此之外，与会阴肛管反射相比，PNTML不受神经突触延搁的影响。

神经性大便失禁仅仅用阴部神经受损来解释是否恰当，还是人们关注的问题。生理学研究表明，耻骨直肠肌在维持肛门自制功能中是最重要的因素。然而，耻骨直肠肌不属于阴部神经支配。所以，Kiff指出神经性大便失禁是否仅由于阴部神经受损还需要进一步探讨。

3．单根肌纤维肌电图（SFEMG）  是研究运动单位所属单根肌纤维肌电图。它的记录电极是用一根直径0.6mm钢管，其中装有14根绝缘的直径25μm的白金丝，做成多导同心轴针电极。在电极装置的某一点，自单个运动单位电位记录区内（半径约为5μm），可以记录出平均肌纤维的密度变化。测量方法：以同一块肌肉内4个不同部位的20个位点，记录到肌纤维动作电位的平均数表示。肌纤维密度的正常值为1.5±0.16。Laurberg认为女性50岁以上肌纤维密度明显增加，男女之间无明显差异。实验观察凡引起阴部神经牵拉性损伤的疾病，均可导致肌纤维密度增加。女性多由于分娩造成的外括约肌损伤。肌纤维密度增加，是由于阴部神经损伤后同轴运动神经纤维的侧支增多，支配肌纤维在

数量上的增加，从而SFEMG表现为肌纤维密度增加。实际肌纤维在数量上未发生变化。在直肠切除、结肠或回肠与肛管吻合术后，SFEMG表现肌纤维密度增加，表明阴部神经束受损。

肌肉的定位和进针方向：耻骨直肠肌较易定位。检查者食指进入肛管后，指腹朝向后方继续前进，感觉在越过一道厚实强大的肌环后，进入直肠壶腹。该环为肛管直肠环，由耻骨直肠肌和外括约肌深部组成。环内上缘部分即耻骨直肠肌，向前可触及两翼间的直肠前壁较薄，嘱患者做收缩和放松肛门动作，使耻骨直肠肌收缩或放松，确定进针位置，从后正中线适当位置进针，向肛直环的后方游离缘方向前进，至黏膜下后退少许，同时听取扬声器发出的肌音，不断调整针尖位置获得清脆肌音即可。外括约肌的皮下部最易判断，位于肛门皮下略成环状，检查者指诊轻置肛门处嘱患者轻度收缩放松动作即可。浅部较易到达，后中线进针，针尖位于皮下部于深部之间听到肌音即可。深部位于耻骨直肠肌下部，后中线进针针尖位于下后方肌肉丰厚处，进针深度较浅。内括约肌：括约肌间沟内上方肥厚坚实肌肉即是。

4．肌电图（EMG）  引导肛肠肌电图的常用电极为针电极和表面电极。针电极中最常用的是单极同心针电极，它能记录每个刺激点引起不同运动单位兴奋数目，从而了解神经损伤后的再生情况。还可以分别记录到外括约肌及深部耻骨直肠肌的动作电位（表面电极有两种：一种置于肛周皮肤；另一种为肛塞形电极，用丙烯酸制成，以包在表面的不锈钢片作为电极，外涂导电胶后插入肛管内，便可测量。表面电极能引导出电极下局部肌肉的整合肌电图。

静息时，肛肠肌电图的动作电位不会消失，可能与外括约肌和耻骨直肠肌含Ⅰ型肌红纤维较多有关，该肌纤维在静息时呈持续性收缩状态。Taverner还观察到静息时出现一个有固定额率的动作电位，随呼吸有规律的变化。原因是呼吸时腹压增加，引起盆底肌肉有规律的紧张收缩。在轻用力收缩肛门或咳嗽时（加腹压），能观察到动作电位的波幅和时程。重用收缩肛门，外括约肌和耻骨直肠肌紧张度增加，参加活动的运动单位增多，肌电图出现混合相及干扰相。混合相的有些部位可分出稀疏的单个动作电位，干扰相的肌电图上出现大量运动单位，电位互相重叠，使个别的动作电位波形不易区分，仅仅能测量其动作电位的波幅。用单极同心针电极引导的正常肌肉的动作单位，单相者少，双相者和三相者多见，约占80%，四相者在10%以内，五相者极少，五相以上者多为病理或异常多相电位。

肛肠肌电图的测量受以下诸因素影响：①记录电极类型；②肌电极位置与兴奋肌纤维的距离；③神经纤维的传导速度；④年龄和周围环境温度的影响。

二、肛肠肌电图的临床应用

1．成人盆底痉挛综合征引起的便秘的病理生理分型  肖元宏报道，在正常情况下，肛门外括约肌静息电位及模拟排便时电位均不超过2μV，考虑到生物反馈训练仪电路的基础电压1.53μV，因此将外括约肌静息电位和模拟排便时电位超过3.53μV判定为存在高静息电位，在模拟排便时外括约肌存在矛盾运动（即不协调性收缩）。采用肌电图进行的研究发现由成人盆底痉挛综合征引起的便秘存在三种病理生理亚型，即Ⅰ型：高静息

电位＋矛盾运动（占44.44%），Ⅱ型：高静息电位（占33.33%），Ⅲ型：矛盾运动（占22.22%）。肛门外括约肌和耻骨直肠肌不同于一般的骨骼肌，其中耐疲劳、保持着持续张力性电活动的Ⅰ型纤维含量占78%，而不耐疲劳、完成短时收缩活动的Ⅱ型纤维数量相对较少。正常静息状态下，肛门外括约肌和耻骨直肠肌处于一种部分持续收缩状态，与内括约肌持续张力性收缩协同维持静息状态下肛门的节制功能。外括约肌和耻骨直肠肌中Ⅰ型纤维保持一定的静息张力是Ⅱ型纤维完成一次收缩或反射活动的基础，这是由排便和节制的脊髓低级反射中枢γ和α运动神经元对外括约肌及耻骨直肠肌Ⅰ、Ⅱ型进行神经支配，以及脊髓上位各高级调节中枢，如网状结构、小脑、大脑等对脊髓中枢活动进行综合调控的结果。

盆底痉挛综合征引起的Ⅰ型便秘表现为外括约肌高静息电位和模拟排便时外括约肌的矛盾运动，其可能的病理生理机制在于此类患者静息状态下，网状结构下行的兴奋性神经传导冲动较正常高，使外括约肌Ⅰ型纤维处于一种高水平的电活动状态，因此属于一种中枢调节的失调。当患者试图排便时，大脑高级中枢又发放了错误的命令，即不是主动放松肛门外括约肌而是相反，这样，很容易出现外括约肌Ⅰ型纤维高静息电活动基础上的Ⅱ型纤维的一次位相性收缩活动，即矛盾运动。表现为脊髓前角γ运动神经元的电活动没有减少反而增加，更容易激发α运动神经元的一次放电活动，产生Ⅱ型纤维的一次位相性收缩活动，表现为静息高电位水平上的矛盾运动。

盆底痉挛综合征引起的Ⅱ型便秘表现为外括约肌高静息电位，模拟排便时并不表现为外括约肌的矛盾运动，仅由外括约肌及耻骨直肠肌Ⅰ型纤维超过正常张力水平的电活动状态造成盆底出口的阻力，仅属于一种中枢调节的失调而不存在中枢的错误命令，并且其高静息电位水平显著小于Ⅰ型便秘患者，其病理生理程度较后者轻微，外括约肌Ⅰ型纤维高张力电活动尚未能达到α运动神经元的一次放电阈值，因此未能激发其一次位相性收缩的矛盾运动而仅表现为高静息电位。

盆底痉挛综合征引起的Ⅲ型便秘表现为外括约肌的矛盾运动，是否可以将其考虑为Ⅰ型中的一些特例，原因是其脊髓前角α运动神经元的放电阈值低于一般水平，以至于在外括约肌及耻骨直肠肌Ⅰ型纤维较低水平电活动的激发下也容易出现放电，使其支配的Ⅰ型纤维出现反射性收缩活动，即矛盾运动，从而造成了排便时盆底阻力。

高静息电位在本组便秘中占77.77%，说明了盆底痉挛综合征发病机制中外括约肌及耻骨直肠肌的高静息电位起到了主导作用，其实质是脊髓上位高级中枢调节机制的失调，而生物反馈能够有效减少这种异常的神经冲动，从而使中枢的调节机制得到康复，有效降低了外括约肌及耻骨直肠肌的高静息电位，并消除在此基础上可能出现的矛盾运动。