可脱性弹簧圈栓塞治疗颅内破裂动脉瘤（附141例报告）

张海林 任军 丁永忠 李强 张建生

兰州大学第二医院 神经外科    730030

【摘要】　目的　讨论以可脱性弹簧圈血管内栓塞治疗颅内已破裂动脉瘤的疗效、技术要点及并发症的防治。方法　对141例颅内动脉瘤患者采用电解可脱性弹簧圈进行动脉瘤囊内栓塞。其中，单纯弹簧圈栓塞86例，封堵球囊辅助24例，支架辅助31例。结果　动脉瘤完全栓塞93个，栓塞95%31个，栓塞90%10个，栓塞<90%5例，栓塞不成功2例。出院时恢复良好无神经功能障碍107例，轻度神经功能障碍24例，重度神经功能障碍7例，死亡2例。127例随访3-33个月，无再出血患者，9例瘤颈再通。结论　对破裂颅内动脉瘤采用可脱性弹簧圈血管内栓塞疗效可靠、微创、术后恢复快；是一种较为理想的治疗方法，早期栓塞及积极的术后处理可以降低死亡率和致残率。兰州大学第二医院神经外科张海林

【关键词】　颅内动脉瘤  栓塞 可脱性弹簧圈

Endovascular embolization of ruptured intracranial aneurysms with detachable coils (with 141 cases report)

Zhang Hailin, Ren Jun, Ding Yongzhong, Li Qiang ,Zhang Jiansheng,

Department of Neurosurgery, Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730030, Gansu, China

【Abstract】: Objective　To explore the techniques and effects of endovascular embolization to intracranial aneurysms by detachable coils. Methods　141 cases with aneurysms were embolized with detachable coils. 86 received endovascular embolization with coil only, 24 with balloon and coil , 31 with stent and coil. Results　93 of 141 aneurysms sac were 100 % embolized, 31 of 141 were 95 % embolized,10 of 141 were 90 % embolized, 5 of 141 were <90 % embolized and 2 case failed. Satisfactory recovery was abtained in 107 cases, good in 24, bad in 7 and 2 patients died.Of 127 patients followed up for 3 to 33 months,there are no patient reblood but 9 patients with recurrent aneurysms. Conclusions　Detachable coil occlusion is a safe and effective treatment for the intracranial aneurysms. Early embolization and effective post-operation treatment are the key of improving the outcomes.

Keywords: intracranial aneurysm   detachable coil  embolization

颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，有着很高的死亡率和致残率。近年随着介入栓塞材料的不断发展和血管内栓塞技术的不断进步，血管内弹簧圈栓塞已被越来越多地应用于颅内动脉瘤的治疗，并成为临床治疗颅内动脉瘤的重要手段。我科自2007年6月—2010年8月共采用血管内栓塞治疗颅内动脉瘤141例，疗效满意，现报告如下。

1.对象与方法

1.1一般资料   男86例，女55例，年龄18-66岁，平均53岁。全部为已破裂动脉瘤，以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，均经CT或腰穿证实。27例伴颅内血肿，8例出血破入脑室，18例伴昏迷，癫痫12例。手术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级38例，Ⅱ级51例，III级37例，Ⅳ级15例。

1.2影像学资料  所有病例均行头颅CT和数字减影全脑血管造影(digital subtraction angiography , DSA)检查。DSA显示前交通动脉瘤65个，后交通动脉瘤44个，大脑中动脉动脉瘤10个，颈内动脉动脉瘤11个，基底动脉顶端动脉瘤6个，小脑后下动脉动脉瘤3个，大脑后动脉动脉瘤2个。动脉瘤最大径为2 ~ 15mm，其中瘤颈大于4 mm或体颈比<2的宽颈动脉瘤47个。

1.3　治疗方法　141例均在气管插管全身麻醉下完成栓塞。单纯弹簧圈栓塞86例，封堵球囊（Hiperglide, ev3）辅助弹簧圈栓塞24例，支架 (enterprise,cordis /solitaire.ev3) 辅助弹簧圈栓塞31例。本组23例在出血超早期治疗（24小时以内），77例在出血急性期（72小时以内）治疗，41例延期治疗（3天到97天）。术后蛛网膜下腔积血严重者行腰大池置管持续引流3-7d，其余行腰穿放血性脑脊液，出血破入脑室系统者行脑室外引流术。给予尼莫地平24h持续微量泵泵入或法舒地尔静脉点滴；同时酌情给予3H治疗（维持高血压、高血容量和降低血液黏滞度）。31例采用支架辅助栓塞的宽颈动脉瘤术后皮下注射低分子肝素钙5000U共3 d，氯吡格雷75mg/d 3个月，阿司匹林300 mg/d，6个月，然后阿司匹林100mg/d，终生服药。

2. 结果

术后动脉瘤完全闭塞93例，闭塞95%（瘤颈残余） 31例，闭塞90%（瘤体少许残余）10例，闭塞< 90%5例，2例栓塞不成功改行动脉瘤夹闭术。术中动脉瘤破裂2例。1例前交通动脉瘤在微导管进入动脉瘤腔时突然发生跳跃，微导管头端刺破动脉瘤壁，造影剂漏出，患者血压骤升。因有辅助球囊到位，在球囊充盈情况下迅速致密填塞瘤腔，出血停止。术后立即复查CT，蛛网膜下腔出血无明显增多，患者痊愈出院。另1例大脑中动脉动脉瘤在第一个弹簧圈编框时破裂，快速填塞达90%出血停止，CT示侧裂区血肿，急症行开颅血肿清除术，经积极治疗后患者遗留轻偏瘫出院。

出院时GOS评分：恢复良好无神经功能障碍107例，轻度神经功能障碍24例，重度神经功能障碍7例，死亡2例（均为术前Hunt-Hess分级IV级，术后1-7天死亡，）。临床随访127例，无再出血病例，DSA随访66例，随访时间1～33个月，平均14个月。9例90%和<90%栓塞的病例出现微弹簧圈向瘤内压缩推移，瘤颈再通。其中7例行可脱性微弹簧圈再次栓塞后瘤颈残余消失，2例继续观察。

3. 讨论

目前颅内破裂动脉瘤的病因治疗方法有开颅动脉瘤颈夹闭术和血管内介入栓塞术，具体采用哪种方法应结合医师特长和单位设备条件做出决定。对于颅内血肿较大，占位效应明显，开颅手术容易暴露部位应选择夹闭术，否则应选择栓塞术。特别是对于高龄、巨大、后循环动脉瘤则更适合栓塞术。ISAT的结果提示血管内栓塞治疗1年后的临床结果好于外科手术治疗［1,2］。血管内栓塞治疗因其创伤极小，疗效好，能解决传统开颅手术无法解决的问题，逐步成为治疗颅内动脉瘤的首要手段［3］。

再出血和脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)是SAH患者致死和致残的主要原因。颅内破裂动脉瘤再出血的发生率为11.0%~15.3%，其中50%发生在2周内，81%发生在1个月内[1]。尽早手术治疗可以有效防止破裂动脉瘤再出血，改善预后。术后早期可行腰椎穿刺清除蛛网膜下腔血液，可以减少脑血管痉挛和脑积水的发生。Wikholm 等[4]比较破裂后4～14 d与1～3 d进行血管内栓塞治疗的结果,发现两组短期疗效无差别，提示在CVS期进行血管内栓塞治疗并不增加危险性。本组100例患者在首次出血72小时内（早期）栓塞治疗，其中23例24小时内（超早期）栓塞治疗；41例延期栓塞治疗。我们的经验是对于Hunt-HessⅠ-III级病例尽早治疗，一般要求72小时之内完成；Ⅳ级及以上患者先给予内科治疗，生命体征稳定后再考虑手术治疗。这样可以降低术后脑血管痉挛的发生，降低手术风险，改善患者预后。

动脉瘤术中破裂是最常见也是最危险的并发症，本组发生2例栓塞术中动脉瘤破裂出血，发生率1.4%（2/141），与文献报道的2-5%的发生率接近 [4-6]，。分析引起动脉瘤破裂的可能原因有:微导丝或导管刺破动脉瘤、弹簧圈顶破动脉瘤。破裂可发生在将微导管导入动脉瘤及放置最后一个弹簧圈过程中。在路径图下超选动脉瘤，当微导管接近动脉瘤时，应提前释放微导管积聚的张力。在微导管进入动脉瘤时微导丝应退至微导管内，避免微导丝损伤动脉瘤壁。微导管头置于瘤腔近中1/3处，可以避免第一枚弹簧圈头端推出时尚未成圈就刺破瘤壁。术中患者血压突然升高、弹簧圈超出动脉瘤界限及造影剂外溢，是栓塞术中动脉瘤破裂的表现。一旦发生术者要保持镇定，迅速中和肝素、控制性降压、快速将动脉瘤完全栓塞；如果在送入弹簧圈时破裂，不可回撤弹簧圈及微导管应继续送入弹簧圈就能达到立即止血【5】。如果封堵球囊已到位，应充盈球囊以进一步减少出血。术毕立即行头颅CT检查了解动脉瘤破裂形成的血肿、脑积水、脑室内出血等的范围、程度,视情况选择适当的治疗。

弹簧圈脱出多发生在宽颈动脉瘤或填入最后一个弹簧圈时，已解脱弹簧圈被推挤出动脉瘤腔或在回撤过程中将其拉出，可能会造成血栓栓塞或脑梗塞等严重后果。手术中一定要轻柔操作，在感觉到阻力较大时不可强行推进弹簧圈，可以微调微导管位置后再行栓塞。同时栓塞过程要中尽量减少反复推拉弹簧圈的次数。在有封堵球囊或支架辅助情况下，可以减少弹簧圈脱出的风险。如果弹簧圈脱出较多，影响载瘤动脉通畅，必要时可以应用颅内支架将脱出的弹簧圈贴壁以改善载瘤动脉血流并防止血栓形成。

文献报道动脉瘤栓塞术后再通率是6.1-33.6%，再出血发生率0.11-1.6%，多见于不完全栓塞、巨大或宽颈动脉瘤［6，7，8、9，10］。还有在动脉瘤出血急性期内栓塞治疗的病例，常因病情、技术、经济条件等原因，当时未能达到致密栓塞，所以术后随访是非常必要的。由于脑血管造影随访的依从性较差，可以结合CTA、MRA和电话随访，以尽可能的掌握患者的情况，及早发现动脉瘤栓塞术后复发，有效预防再出血。我们对未达到致密栓塞的动脉瘤术后1-3月行脑血管造影以及时发现并处理动脉瘤的再通，防止动脉瘤的再出血。而对于致密栓塞的动脉瘤，则可适当延长随访周期至术后6月，并减少随访次数，以减轻患者的经济负担。本组有9例随访出现动脉瘤再通，7例经再次治疗完全栓塞，2例继续观察。

血管内可脱弹簧圈栓塞治疗颅内破裂动脉瘤具有创伤小，术后恢复快，住院时间短，术后并发症少等特点。其短期疗效已经得到多项临床试验证实，虽然远期疗效尚待验证，但已展现出良好的应用前景。

术前 颈内动脉眼动脉段动脉瘤     术后 动脉瘤完全不显影

图1颈内动脉眼动脉段动脉瘤采用封堵球囊辅助弹簧圈栓塞前后DSA 片                     

       术前 前交通动脉瘤               术后 动脉瘤消失

图2 前交通动脉瘤弹簧圈栓塞前后DSA片

参考文献

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[2].Molyneux A, Kerr R, Yu L, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding , subgroups, and aneurysm occlusion. [J]. Lancet 2005; 366:809–817.

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