原创 被误诊的肺结核
2018年11月08日 【健康号】 容朝晖

在行医的几十年中,发现不少被误诊的肺结核,给医学生讲授肺结核这个章节时,那些活生生的例子会自动跳进我的脑海中,所以也想在这里和大家聊聊。


肺结核最易被误诊为肺炎,因为这两种疾病最主要的症状都是咳嗽、咳痰、发热。对于免疫功能正常的患者,罹患肺结核的程度不是很重的时候,可能没有症状,或只有轻微的咳嗽咳痰伴疲乏,当合并一般细菌感染的时候症状加重,到医院拍胸片或胸部CT提示有肺部渗出阴影,诊断肺炎,用抗生素治疗后症状明显好转,以为自己肺炎好了,然后未遵医嘱复查胸片或胸部CT,造成延误诊断。记得2013年我在临港六院门诊看诊的一个大学生,因为咳嗽咳痰时间较长来就诊的,给他拍了胸片提示左肺上叶的斑片条索阴影,他说去年这个时候得了肺炎,后来好了。我调出一年前的胸片,发现当时也是左肺上叶的病灶,当时抗感染治疗以后咳嗽咳痰症状好了,就没有复查胸片。后来经过查胸部CT,查痰抗酸杆菌明确诊断肺结核。还有一个例子,年轻女性,反复左下叶肺炎,经气管镜检查发现支气管结核引起支气管狭窄,导致阻塞性肺炎。这个患者因为发现太晚,最后只能外科手术把病灶切除。


最近一次是一位中年女性,因长期咳嗽咳痰查胸部CT提示左肺上叶的病灶,抗感染治疗后症状有好转但仍有低热,最后经过气管镜刷机及冲洗液的检查找到抗酸杆菌明确诊断。被误诊为肺炎的例子很多,有的影像学表现典型的,如病灶在肺结核的好发部位(上叶尖后段,下叶背段),病灶有渗出有小结节有纤维条索有空洞,即提示新旧病灶共存、肺结构破坏,多肺叶分布,这样典型的肺结核表现一般不会误诊。有的影像学表现不典型的但病灶位于结核好发部位的,可以抗感染治疗两周(注意不用喹诺酮类药物),再复查胸片或胸部CT,如果病灶明显吸收好转,提示是肺炎,如果无好转要警惕肺结核或其他疾病。另外还可以结合患者的发病过程和症状来鉴别,肺炎急性起病,常有受凉疲劳等诱因,多寒战高热,咳嗽咳脓痰;而肺结核多缓慢起病,多为午后低热,疲乏盗汗,也可咳嗽咳痰,有时痰中带血。


肺结核还会被误诊为支气管扩张症。肺结核如果未被诊断,肺结构逐渐被破坏,出现支气管扩张症。记得多年前有一位女性患者,反复咳嗽咳痰伴咯血,一直按支气管扩张治疗,症状时好时坏。后来因住院查痰抗酸杆痰涂片阳性明确诊断,当时已合并肠结核引起便血。所以如果以前没有支气管扩张的病人,新发现支气管扩张,而且合并有渗出、小结节等,警惕肺结核,若支气管扩张的部位是结核好发位置,更应该警惕肺结核可能。


肺结核还可以被误诊为间质性肺病。我有一位男性老患者,消瘦,胸部CT提示有肺气肿伴双肺胸膜下为主的间质肺纤维化表现,但上叶明显,伴有一些边界清楚的片状及小结节影。经常因为咳嗽咳痰加重住院,抗感染化痰等治疗症状可好转。一直怀疑肺结核,但结核菌素试验阴性,多次反复查痰抗酸杆菌都是阴性,建议去肺结核专科医院排查还是没有肺结核依据,人越来越消瘦。直到几年以后右肺病灶阴影有扩大,出现了空洞,痰涂片找到了抗酸杆菌才确诊。


肺结核还可以误诊为哮喘,合并支气管结核引起气道狭窄的时候,患者可以出现呼吸困难,肺部听诊可以听到吸气及呼气相哮鸣音或干罗音,这时候通过胸部CT检查就可以鉴别。

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容朝晖
副主任医师
呼吸内科
慢性咳嗽,哮喘,慢性阻塞性肺疾病,支气管扩张,肺部感染,间质性肺病,肺癌,胸腔积液,呼吸衰... 更多
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