美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印

曾行剖宫产者都行阴道试产。许多医师被迫对不适合阴道分娩者或希望再次剖宫产者施行VBAC。随着VBAC率的上升，曾行剖宫产者在阴道试产期间发生子宫破裂和其他并发症的报告数量增加。其结果是，许多医师和医院都停止VBAC。临床活动的这种急剧变化使美国的剖宫产率出现回升，在2002年VBAC率下降了55%。

    本指南证据来源:

    当前尚无比较再次剖宫产与VBAC的母婴转归的随机临床试验。VBAC建议都基于大型临床病例系列研究报告的数据，这些研究指出，大多数曾行剖宫产者行VBAC的益处超过危险。大多数病例报告来自有全日制内部产科麻醉的大学附属医院或三级医院的医学中心；只有少数研究报告了较小规模社区医院和医疗资源较有限医疗机构进行VBAC的相对安全性。现在已经越来越清楚，阴道试产失败的妇女具有发生多种母亲并发症的危险，包括子宫破裂、子宫切除术、输血需要和子宫内膜炎，以及围产期并发症和死亡。

    临床考虑和建议哪些人适合阴道试产？

    占优势的证据表明，曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者大多适合阴道试产。下列选择标准有助于确定适合行VBAC者：
    ● 曾行１次低位横切剖宫产；
    ● 临床显示骨盆横径足够大；
    ● 无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史；
    ● 在整个自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产；
    ● 能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场。 大多数曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者适合阴道试产

 根据多项回顾性研究的结果，有下列其他产科特殊情况的妇女也可以行阴道试产：

    曾行１次以上剖宫产者

    过去一直认为，曾行２次低位横切剖宫产者适合行阴道试产。但是，有关此问题的少数几项研究报告，子宫破裂的危险为１％～３．７％。只有一项研究对其他混淆因素进行了控制，曾行２次剖宫产者与只有１次剖宫产史者相比，前者在阴道分娩期间发生子宫破裂的危险是后者的５倍。在１次剖宫产后又有过１次阴道分娩的妇女，阴道试产期间发生子宫破裂的危险只有四分之一。因此，在曾行２次剖宫产的妇女中，只有曾行１次阴道分娩者才考虑行阴道试产。

    巨胎者

    虽然巨胎（无论孕龄多少，出生体重超过４ ｋｇ或４．５ ｋｇ）与成功ＶＢＡＣ概率下降相关，但６０％～９０％试产巨婴的妇女获得成功。子宫破裂的发生率似乎只在无阴道分娩史者才出现升高。

    妊娠超过４０周者

    等待自然分娩超过妊娠４０周者的ＶＢＡＣ成功概率下降，但子宫破裂的危险没有升高。一项对１２００多例妊娠４０周后行阴道试产者的研究显示，只有引产与子宫破裂危险升高相关。

    曾行子宫低位纵切者

    曾行低位子宫纵切者行ＶＢＡＣ的成功率与曾行低位子宫横切者相同。另外，母亲和围产期并发症没有增加。

    子宫瘢痕类型不明者

    ２项在大型三级医院进行的病例系列研究报告，子宫瘢痕类型不明者的ＶＢＡＣ成功率和子宫破裂发生率与其他曾行低位子宫横切者的同时期研究报告的发生率相同。曾行１次剖宫产而瘢痕类型不明者，行催产时有瘢痕破裂的病例，不催产时无瘢痕破裂的病例。

    双胎妊娠者

    双胎妊娠妇女与单胎妊娠妇女行ＶＢＡＣ时，ＶＢＡＣ成功率和子宫破裂发生率没有显著差异。

    阴道试产成功率是多少？

    曾有１次剖宫产者行阴道试产时，阴道分娩的成功率是６０％～８０％。尚无一种完全可靠的方法来预测哪些病人可能试产成功。至少１次阴道分娩者的试产成功率是未曾阴道分娩者的９～２８倍。在最近成功进行ＶＢＡＣ者中，ＶＢＡＣ失败的可能性下降３０％～９０％。对ＶＢＡＣ成功率有不良影响的因素有：催产和引产、母亲肥胖、孕龄超过４０周、出生体重超过４ ｋｇ和２次分娩间隔少于１９个月。

    与ＶＢＡＣ相关的危险和益处有哪些？

    无论是择期再次剖宫产还是ＶＢＡＣ都有危险。总体上，成功ＶＢＡＣ与剖宫产相比，前者与下列情况相关：母亲住院时间较短、失血较少和输血较少、感染较少和血栓栓塞事件较少。但是，阴道试产失败与母亲严重并发症相关，如子宫破裂、子宫切除、手术损伤、母亲感染和输血需要增加。如果阴道试产失败，则新生儿并发症率也升高，表现为脐动脉血气ｐＨ水平低于７、５分钟Ａｐｇａｒ评分小于７和感染的发生率升高。但是，多次剖宫产对母亲也有危险，包括胎盘前置和胎盘植入的危险升高。根据这些危险因素，一项决策模型分析发现，如果成功几率≥５０％，而希望在剖宫产后再次妊娠可能达１０％～２０％以上者，则可以考虑行阴道试产。

    ＶＢＡＣ时的母亲死亡率极低。虽然围产期死亡率（＜１％）很低，但阴道试产时的死亡率高于择期再次剖宫术。子宫破裂与胎儿死亡及新生儿神经系统损伤相关。曾行剖宫产者于阴道试产期间发生的子宫破裂是一种可危及生命的并发症。子宫破裂的危险主要取决于以前切口的类型和部位。曾行常规切口和Ｔ形切口手术者的子宫破裂发生率为４％～９％。

    子宫破裂的危险还受产科史的影响。阴道分娩史可显著降低子宫破裂危险。两次分娩间隔时间越长，子宫破裂危险越低。最近一次分娩时间距今相隔小于２４个月的妇女行ＶＢＡＣ时发生子宫破裂的危险比相隔２４个月以上者高２～３倍。在直接剖宫产的子宫切开术中采用单层缝合者与采用双层缝合者相比，前者在以后阴道试产时发生子宫破裂的危险比后者高４倍。

    曾行剖宫产者在阴道试产时是否接受引产或催产？

自然分娩比引产或催产更可能获得ＶＢＡＣ成功。已有大量证据表明，用前列腺素制剂进行扩颈可以增加子宫破裂概率。在大多数曾行剖宫产的病人中，不鼓励使用前列腺素进行引产。

    ＶＢＡＣ的禁忌证有哪些？

    子宫破裂危险高的病人不建议试产。不能行阴道试产的情况有：

    ● 曾行常规或Ｔ形切口或广泛经子宫底手术；
    ● 曾有子宫破裂史；
    ● 妨碍阴道分娩的内科或产科并发症；
    ● 由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产；
    ● 已有２次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩。

    另外，一些因素在单纯存在时可以不考虑行直接剖宫产，但同时存在时，要考虑选择再次剖宫产而不是ＶＢＡＣ。

    行ＶＢＡＣ者如何处理？

    镇痛
    ＶＢＡＣ并不是硬膜外麻醉的禁忌证，充分缓解疼痛可以鼓励更多妊娠妇女选择阴道试产。接受和不接受硬膜外麻醉者的ＶＢＡＣ成功率相似，采用其他缓解疼痛方法者也如此。硬膜外麻醉极少掩盖子宫破裂的症状和体征。

    产中处理
    一旦开始自然分娩，必须对试行ＶＢＡＣ者进行评估。大多数专家都建议连续电子监测。必须有熟悉ＶＢＡＣ潜在并发症的医务人员在场观察胎儿心率模式是否不好，自然分娩进程是否不完全。

    有子宫破裂史者以后妊娠时如何处理？

    如果破裂部位限于子宫下部，则自然分娩中再次子宫破裂或裂开的发生率为６％。如果瘢痕累及子宫上部，则再次破裂的发生率为３２％。因此，有过子宫破裂史者必须在发生自然分娩前再次行剖宫产。

    建议与总结

    下列建议基于一致良好的学术证据（Ａ级):

    ● 大多数曾行１次低位横切剖宫产者都适合ＶＢＡＣ，应该进行有关ＶＢＡＣ的咨询，并行阴道试产。
    ● 在ＶＢＡＣ时可采用硬膜外麻醉。

    下列建议基于有限的不一致的学术证据（Ｂ级):
    ● 纵行切口位于子宫下部并且不延及子宫底的妇女适合行ＶＢＡＣ。
    ● 对于曾行剖宫产的大多数妇女，不鼓励使用前列腺素促进子宫颈成熟或引产。

    下列建议主要基于共识意见和专家观点（Ｃ级）：
    ● 由于子宫破裂可能是灾难性的，因此只有那些具备应急措施，医师能立即进行紧急救治的医院才试行ＶＢＡＣ。
    ● 病人和医师只有在进行过全面咨询，权衡每例病人接受ＶＢＡＣ的益处和危险后，才能最终做出试行ＶＢＡＣ或接受再次剖宫产的决定。讨论结果必须记录在案。
    ● 曾行常规子宫切口或广泛经宫底手术的病人禁忌行ＶＢＡＣ。