原创 胃食管反流案一例
2019年04月24日 【健康号】 周晔     阅读 8835

李某,男,18岁
初诊:2019.3.5
主诉:反复反酸、胃脘灼热感1年余
现病史:患者1年余前无明显诱因出现反酸、胃脘灼热感,间断予中西药治疗,症状时有反复,为求进一步诊治,故来就诊;辰下症见:反酸,胃脘灼热感,乏力,烦躁,易出汗,头晕,耳鸣,晨起眼睑浮肿,口干苦,口臭,咽部异物感,腰酸,手脚冰凉,外阴瘙痒,纳可,夜寐易醒,尿频急,大便日2-3行、质软、尚成形;舌质红,苔白厚腻,脉弦滑;患者平素性急躁,面有痤疮。
处方如下:竹茹、枳壳、茯苓、石菖蒲、郁金、茵陈、生栀子、黄柏、夏枯草、藿香、砂仁、炒白术、生苡仁、车前草、莱菔子等;10剂,水煎服,日一剂,早晚饭后温服
二诊:2019.3.10
患者诉服药4剂后诸症皆减,反酸、胃脘灼热感、烦躁明显减轻,乏力好转,无头晕、耳鸣,仍咽部异物感,手脚冰凉,稍怕冷;嘱其继续服药,注意饮食清淡。
三诊:2019.3.17
患者诉反酸、胃脘灼热感、烦躁较前进一步减轻,大便转稀软,仍容易急躁,后背冷感;舌苔较前明显消退,减轻清热祛湿之力,上方去茵陈、生栀子,莱菔子减量;另茯苓、炒白术加量,加强健脾之功;加柴胡增疏肝之力;继服5剂。
四诊:2019.3.23
患者诉目前已无反酸、胃脘灼热等不适,遇事仍容易急躁,后背仍时有冷感,舌苔基本消退,湿热已化,治转补肾疏肝,予杞菊地黄丸舒肝解郁胶囊继续巩固,并嘱其继续注意饮食清淡,忌生冷、海鲜、糯米、地瓜等助湿及不易消化食物,少食油腻、坚果类等易上火食物,保持情绪舒畅,适当锻炼;若症见反复,可仍延上方加减。
按语:结合舌、脉、症,辨为脾虚湿热,肾虚肝亢证;患者舌苔厚腻,症状繁多,应抓主症,急则治其标,治当清肝健脾,清热除湿;以舌定方,治以温胆汤加减;方中生栀子、夏枯草清肝泻火;炒白术、茯苓健脾祛湿、截断生痰之源;枳壳、郁金理气化痰,石菖蒲透窍豁痰;竹茹、茵陈、黄柏清热化湿;湿乃阴邪,治宜温化,藿香、砂仁辛温化湿;生苡仁、车前草利尿渗湿,莱菔子通便化痰,给邪出路。药后舌苔退净,缓则治其本,治当转补肾疏肝,以丸药缓图。

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周晔
主治医师
上海泰坤堂中医医院
中医科,中医妇科,中...
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