大医一院呼吸科  2016-07-26
发热是门、急诊就诊患者的常见主诉，多数发热患者有明确的感染源，但不明原因的发热也越来越常见，成为门、急诊科医师经常遇到的棘手难题，病因多种多样，临床表现不一，不易确诊。
一、病史询问及查体

1.病程的长短，发热的时间规律，峰值，使用降温药物后体温的变化情况，患者的工作环境及疫区接触史，病程超过5天且诊断不明确的需留院观察或直接住院治疗。

2.发热的伴随症状经常能提供有诊断价值的线索：

①发热伴咳嗽、咳痰、咽痛提示呼吸系统相关疾病。

②发热伴头痛提示中枢神经系统感染。

③发热伴腰痛、尿频尿急、血尿提示泌尿系统感染。

④发热伴关节痛、皮疹提示可能与结蹄组织疾病有关。

出现以上伴随症状则容易诊断，但常常遇到几乎没有任何伴随症状的不明原因发热，这时就让临床医生有种无从下手的感觉了。

3.仔细查体：皮疹，焦痂样皮损，虫咬伤后的疤痕，淋巴结肿大，心脏听诊是否有杂音，肝脾触诊是否有肿大。

二、辅助检查

1.常规检验：血常规（疟原虫、CRP）、血生化（PCT、肝酶、胆红素、肾功能、心肌酶、胰酶、电解质、血糖、血脂）、尿常规、粪便常规、传染病（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）。

2.对于血常规提示白细胞及中性粒细胞高：提示细菌感染性疾病，发热时需完善血培养检查。对于血常规提示白细胞、血小板及中性粒细胞低，淋巴、单核比例高：提示病毒、立克次体感染、传染性单核细胞增多症、血液系统疾病，需完善先令式分类及骨髓穿刺必要时骨髓活检检查。对于肝酶增高需警惕肝脓肿的可能（查消化系B超或上腹部CT）。

3.胸部CT：能发现实体肿瘤、结核、肺部感染、胸腔积液，心影增大（感染性心内膜炎可能）。腹部CT：实体肿瘤，肝脾肿大，肝脓肿，腹腔积液，腹腔淋巴结肿大（淋巴瘤可能）。

4.对于通过仔细查体、病史询问及以上检查仍未明确发热原因者需完善：结核感染T细胞、结核抗体、EB病毒、呼吸道病原体特异性抗体、出血热抗体、自身抗体（ANA、CCP、ACL、Sm、ANCA、dsDNA）、体液免疫（ASO、C3、C4、IgA、IgE、IgG、RF）、肿瘤标志物、甲状腺功能及抗体、心脏超声检查（排除感染性心内膜炎）。

三、总结

对于病程长的患者需重视发热原因的寻找，而不是单纯给予抗生素、激素降温而掩盖原发疾病，耽误原发疾病的诊断及治疗。通过病史及查体找不到明确感染源的患者按以下步骤：

第一步：完善血常规、生化、血培养、尿常规、粪便常规、传染病、胸腹部CT。

第二步：通过第一步发现线索则开始进行有针对性检查：先令式分类、骨髓穿刺、心脏超声检查。

第三步：仍未发现引起发热的线索时需完善：结核感染T细胞、结核抗体、EB病毒、出血热抗体、呼吸道病原体特异性抗体、自身抗体、体液免疫、肿瘤标志物、甲状腺功能及抗体。越快明确诊断，对病人的预后就越有利，这就要求临床医生要熟知引起发热的疾病，有步骤有条理的进行排查，最终找出引起发热的“元凶”。