三叉神经微血管减压术是三叉神经痛的首选治疗方法，术中将压迫三叉神经REZ的责任血管与三叉神经隔离，达到减压的目的，采取这种方法，术后疼痛完全缓解率大于90%。绝大多数三叉神经痛的责任血管都是小脑上动脉和周围的静脉分支，少部分来源于小脑前上动脉，很少有患者是椎动脉压迫。我们这里分享一例少见的椎动脉压迫导致的三叉神经痛病例，相对于其他血管压迫而言，椎动脉压迫的微血管减压手术略有不同，难度也较大，我们采取的循序渐进明胶海绵逐步减压技术，为这类病例提供了很好的减压效果。

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图1.三叉神经MRTA。从图中可以发现左侧三叉神经被同侧椎动脉压迫导致变形。

患者，男，43岁，因“左侧面部疼痛1年余”入院。患者入院前1年无明显诱因出现左侧面部闪电样疼痛，部位主要位于左侧面颊及上嘴唇，疼痛呈间歇性发作，吃饭、刷牙、触摸时可诱发疼痛。每次持续1-2秒钟。发病初每天2片卡马西平可以控制症状，但随着时间延长，卡马西平已加至每天6片，但效果依然不佳。患者为求治疗来我院就诊。三叉神经MRTA检查提示左侧椎动脉压迫三叉神经（图1）。根据患者的临床症状及影像学表现诊断为左侧原发性三叉神经痛（V2）。此例患者手术难点主要有两点：1）三叉神经旁呈“Y”形粗大岩静脉影响手术操作(图2A);2）椎动脉作为责任血管张力高，左侧三叉神经被同侧椎动脉压迫，并被推及至天幕。椎动脉同时压迫后组颅神经、面听神经(图2B)。针对上述难点我们采取的手术策略为：1.首先充分游离岩静脉，这样既可以避免在牵拉小脑过程中引起岩静脉破裂出血，又可以充分显露三叉神经，进而为三叉神经减压提供最大的操作空间；2.充分解剖后颅神经、面听神经及三叉神经周围蛛网膜，这样可以使张力极高的椎动脉获得一定的活动度。为了做到充分减压，我们首先把湿润的明胶海绵放置于椎动脉与脑干之间（后组颅神经至三叉神经），利用明胶海绵吸水后膨胀特点将椎动脉逐渐抬起，而后在椎动脉与明胶海绵之间放置Teflon棉（图2C-E）。因为三叉神经头端同时也被血管压迫，也一并予以减压（图2F）。术后患者疼痛完全消失。

图2.三叉神经微血管减压术中图片。可见粗大椎动脉压迫三叉神经，从后组神经开始充分松解蛛网膜后垫入湿润明胶海绵及垫片，进而对三叉神经全程减压。 

我们认为对于椎-基底动脉压迫引起的三叉神经痛，手术的关键是：1.从后组颅神经水平打开蛛网膜，能够便于移动椎-基底动脉的近端，通过杠杆原理减弱远心端对三叉神经的压迫，当椎-基底动脉近心端从脑干表面移开并被Teflon与脑干隔离后，三叉神经可能因责任血管远端松动而达到减压效果；2.充分解剖神经血管周围的蛛网膜，这样大大降低椎-基底动脉的反弹；3.同时应该仔细探查三叉神经头端是否存在压迫。椎-基底动脉往往会从三叉神经尾端将三叉神经推及至天幕或者引起三叉神经头端被动受到小脑上动脉压迫。熟练地应用循序渐进明胶海绵逐步减压，可以很好的完成减压目的，并且由于明胶海绵将垫片与神经隔开，最大限度地避免了与神经的术后粘连，对于减少微血管减压术后复发有重要作用。