原创 间质性肺疾病合并肺癌了怎么办
2024年02月18日 【健康号】 王智刚     阅读 234

       间质性肺疾病(interstitiallungdisease,ILD),是一组异质性弥漫性肺实质疾病,发病率逐年上升。研究显示,ILD发生肺癌(lungcancer,LC)的风险为10%~20%,是正常人群的3.5~7.3倍。间质性肺疾病患者人群发生的肺癌大多数是在ILD之后出现的,也有研究表明,在肺癌诊断时,ILD的发病率为2.4%~10.9%。因此LC-ILD(肺癌-间质性肺疾病)越来越受到重视。
      间质性肺疾病在治疗过程中,合并患了肺癌怎么办。间质性肺疾病在治疗过程中常常使用抗纤维化药物。那除了使用抗纤维化治疗以外,还有什么可行的方案能够改善患者的预后?
        在IPF-LC研究中发现,肺癌通常发生在肺部纤维化区域或附近,一般认为肺组织损伤后的异常修复是IPF患者发生癌症的原因。分子技术的进展也提供了遗传学和表观遗传学水平的证据,异常的基因表达或信号通路激活、DNA甲基化和组蛋白修饰是IPF和癌症的共有机制。大规模全基因组关联研究表明,几乎1/3IPF的发生可以用MUC5B、端粒酶和表面活性剂相关基因等基因变异来解释。但是目前关于如何同时有效治疗ILD和肺癌的知识非常缺乏。ILD-LC患者在诊疗过程中接受的支气管镜检查和镜下治疗、肺切除、胸部放疗、药物等治疗手段都可能诱导间质性肺疾病急性加重(acuteexacerbationofintersti-tiallungdisease,AE-ILD)的发生。
       目前国内外学术界认为如下
1、手术治疗
       ILD-LC患者围手术期并发症和病死率较高,长期预后差。
       日本一项大规模队列研究发现,ILD-LC患者术后不良事件(ad-verseevent,AE)主要发生在第10天,发生率为9.3%,病死率为43.9%,有35.6%的患者在30天内死于AE,因此不建议积极的手术干预。
2、放射治疗
       放射治疗通常应避免,因为它可能会触发纤维化过程的恶化。
       日本的一项调查显示,临床医师对ILD-LC病例的放射治疗持非积极的态度,因为有7.5%的ILD-LC患者接受放疗后发生了AE-ILD,病死率为20.0%。立体定向放射治疗(stereotacticbodyradio-therapy,SBRT)拥有媲美手术的治疗效果,但有研究表明,接受SBRT治疗的亚临床ILD非小细胞肺癌患者可能会出现罕见且广泛的放射性肺损伤。相对于传统的局部放疗,质子治疗(protontherapy,PT)对于肺功能较差或合并肺纤维化的肺癌患者更加安全及有效。
       此外,来自日本的回顾性研究表明,碳离子放射治疗(carbonionradiothera-py,CIRT)可以作为ILD-LC患者的低风险放疗选择。
3、化疗
       临床医师也应该谨慎选择化疗方案,仔细评估化疗药物的获益及风险,尤其对普通型间质性肺炎(usualinterstitialpneumonia,UIP)型患者,化疗时需要密切监测以防AE-ILD的发生。前瞻性研究发现,UIP型比非UIP型更容易出现AE(30%和8%,P=0.005)。长春瑞滨或紫杉醇AE发生率相对较低(0和3%),顺铂卡铂相当(10%和13%),多西他赛(28%)和依托泊苷(24%)则较高。Costa-bel等发现,应用尼达尼布治疗的FVC<70%的IPF患者,AE发生率降低(7.7%νs.14.9%)。
4、靶向治疗
        需要谨慎使用靶向治疗。肺癌靶向治疗已经成为非小细胞肺癌(non-smallcelllungcarcinoma,NSCLC)的一线治疗,在亚洲NSCLC患者中,表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorrecep-tor,EGFR)突变最常见,约占50%。然而在ILD-NSCLC中,基因突变率是显著降低的。有ILD基础的患者,吉非替尼诱导AE发生率显著升高(13.9%νs.3.8%,P=0.013)。在接受间变性淋巴瘤激酶﹣酪氨酸激酶抑制剂(anaplasticlymphomakinase-tyrosinekinaseinhibitors.ALK-TKID)治疗的NSCLC患者中,发现3级和4级ILD的发生率为2.5%。在使用赛瑞替尼、阿来替尼和劳拉替尼治疗期间,患者肺部AE发生率分别为1.1%、2.6%和1.8%。其中65%的病例为3级或4级事件,病死率为9%。
5、免疫治疗
        对于免疫治疗也需要谨慎使用,有文献报道,应用纳武利尤单抗(nivolumab)治疗的ILD-NSCLC患者,CIP发生率较未合并ILD的患者高,ILD-NSCLC组总的和严重的nivolumab相关肺炎的发生率显著高于未合并ILD组(31%νs.12%,P=0.014,19%νs.5%,P=0.022).
6、抗纤维化治疗
       一旦IPF患者被诊断为肺癌,不应停用抗纤维化药物,因为它们也可能发挥抗癌特性。
7、中药综合治疗
        采用补肺益气、养阴通络、活血化瘀、清热解毒、软结散结等方法同时治疗间质性肺疾病和肺癌,中医药在治疗ILD-LC的临床研究中取得了一定疗效。
        由于大多数治疗肺癌药物的临床试验均排除了ILD患者,因此抗癌药物治疗ILD-LC的研究还在起步阶段。多效药物PI3K/mTOR抑制剂omipalisib,作为一种抗癌药物,在肺纤维化实验模型中显示出抗纤维化作用,正在人体试验中进行评估。Wnt途径抑制剂vantictumab已在NSCLC中进行了I期试验,在肺纤维化中也进行了临床前研究。还有如抗趋化因子配体2抗体、半乳糖凝集素﹣3抑制剂、TGFβ抑制剂等,也正在针对NSCLC进行临床研究。还有一类新型抗IPF药物mTOR激酶抑制剂GSK-2126458,正在进行针对晚期实体瘤的研究。

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王智刚
主任医师/教授
常州市第一人民医院
呼吸内科
中西医整合治疗呼吸疾病(间质性肺炎、肺纤维化、肺炎、肺结节、支气管扩张病变、支气管哮喘、慢... 更多
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